30 yaşında erkek hasta, kırsal bölgede kanalizasyon ve drenaj temizliği yaptıktan 10 gün s… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$30$ yaşında erkek hasta, kırsal bölgede kanalizasyon ve drenaj temizliği yaptıktan $10$ gün sonra ani başlayan yüksek ateş, şiddetli baldır (gastroknemius) ağrısı, sarılık ve konjonktival süfüzyon şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Laboratuvar tetkiklerinde total bilirubin $12$ mg/dL, kreatinin $3,2$ mg/dL ve trombosit sayısı $45.000/mm^3$ saptanıyor. Takiplerinde hemoptizi gelişen ve solunum sıkıntısı artan hastanın çekilen akciğer grafisinde bilateral yaygın yama tarzında infiltratlar izleniyor. Yapılan ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu $\%60$ (normal) saptanıyor. Hasta entübe edilerek invaziv mekanik ventilasyona bağlanıyor. PEEP: $12$ $cmH_2O$ ve $FiO_2: 0,80$ desteği altında yapılan arter kan gazı analizinde $pH: 7,32$ , $PaCO_2: 34$ mmHg ve $PaO_2: 64$ mmHg ölçülüyor. Bu hastanın takibi ve mekanik ventilasyon stratejisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A
Hastadaki solunum yetmezliği tablosu Tip 1 (hipoksemik) karakterdedir.
B
Sürüş basıncının (driving pressure) $15$ $cmH_2O$ altında tutulması mortaliteyi azaltmada kritiktir.
C
Mekanik ventilasyon sırasında hedeflenen plateau (plato) basıncı üst sınırı $30$ $cmH_2O$ olmalıdır.
Akciğer kompliyansını ve oksijenasyonu düzeltmek amacıyla tidal volümün $10$ mL/kg (ideal vücut ağırlığı) üzerine çıkarılması önerilir.Answer
E
Dirençli hipoksemi durumunda 'Prone' (yüzüstü) pozisyonu uygulanması sağkalım avantajı sağlayabilir.

Answer

ARDS yönetiminde akciğer kompliyansını düzeltmek için tidal volümü artırmak (10 mL/kg üzerine çıkarmak) yanlıştır; aksine volutravmayı önlemek için düşük tidal volüm (6 mL/kg) uygulanmalıdır.

ARDS'de akciğer parankimi heterojen olarak tutulduğu için ('bebek akciğeri' kavramı), normal tidal volümler bile sağlam kalan alveollerde aşırı gerilmeye (volutravma) yol açar. Bu nedenle tidal volümün

6

mL/kg gibi düşük seviyelerde tutulması mortaliteyi azaltan temel stratejidir. Seçenekte belirtilen

10

mL/kg üzerindeki değerler mortaliteyi artırdığı için yanlıştır.

Step-by-Step Solution

Klinik tanının konulması

Weil Hastalığı (Leptospiroz)

Kanalizasyon maruziyeti, baldır ağrısı, sarılık, böbrek yetmezliği ve konjonktival süfüzyon kombinasyonu Leptospiroz için klasiktir.

Solunum tablosunun değerlendirilmesi

ARDS (Akut Respiratuar Distres Sendromu)

Enfeksiyon sonrası akut başlangıç, bilateral infiltratlar ve normal ekokardiyografi bulguları ARDS'yi destekler.

Oksijenasyon indeksinin (P/F oranı) hesaplanması

PaO_2 / FiO_2 = 64 / 0,80 = 80

Berlin kriterlerine göre şiddeti belirlemek için bu oran gereklidir.

Berlin Kriterlerine göre sınıflandırma

Ağır (Severe) ARDS

P/F \leq 100

ve PEEP

\geq 5

cmH_2O

olması ağır ARDS tanımıdır.

Tedavi stratejisinin belirlenmesi

Düşük tidal volüm (

6

mL/kg)

ARDSNet çalışmasına göre düşük tidal volüm mortaliteyi azaltan en önemli kanıta dayalı müdahaledir.

Key Concept

ARDS'de Akciğer Koruyucu Ventilasyon (Düşük Tidal Volüm ve Plato Basıncı Sınırlandırılması)

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic