Elli sekiz yaşında bir erkek, yaklaşık on gündür süregelen yüksek ateş, öksürük ve nefes a… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Elli sekiz yaşında bir erkek, yaklaşık on gündür süregelen yüksek ateş, öksürük ve nefes alırken batan tarzda sağ yan ağrısı şikayetleriyle kliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sağ hemitoraks bazalinde matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor. Akciğer grafisinde sağda plevral sıvı izlenmesi üzerine yapılan torasentez sonuçları şu şekildedir:

- Plevra sıvısı protein / Serum protein: $0,68$
- Plevra sıvısı LDH: $1240$ U/L (Serum LDH üst sınırı: $200$ U/L)
- pH: $7,05$
- Glukoz: $32$ mg/dL
- Gram boyama ve kültür: Mikroorganizma saptanmadı.

Hastaya ampirik antibiyotik tedavisi ile birlikte $24$ F göğüs tüpü takılıyor. Ancak drenaj miktarının yetersiz kalması ve klinik tablonun düzelmemesi üzerine çekilen toraks ultrasonografisinde plevral aralıkta "bal peteği" görünümüyle uyumlu çok sayıda kalın septasyon izleniyor.

Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Antibiyotik tedavisini geniş spektrumlu bir karbapenem ile değiştirerek takibe devam etmek
B
Mevcut göğüs tüpünü $32$ F kalınlığında daha geniş bir tüp ile değiştirmek
Plevral boşluğa intraplevral doku plazminojen aktivatörü (tPA) ve deoksiribonükleaz (DNase) kombinasyonu uygulamakAnswer
D
Hastayı acil açık torakotomi ve dekortikasyon operasyonuna yönlendirmek
E
Mevcut tüpü klempleyerek plevral boşluğa tek başına intraplevral streptokinaz uygulamak

Answer

Plevral boşluğa intraplevral doku plazminojen aktivatörü ve deoksiribonükleaz kombinasyonu uygulamak

Verilen laboratuvar bulguları (düşük pH, düşük glukoz, yüksek LDH) ve klinik seyir, hastada komplike parapnömonik efüzyon geliştiğini göstermektedir. Ultrasonografide izlenen septasyonlar (lokülasyon), standart göğüs tüpü drenajının neden başarısız olduğunu açıklamaktadır. Güncel literatür ve TUS müfredatında, bu aşamada cerrahiye (VATS veya dekortikasyon) gitmeden önce drenajı artırmak amacıyla intraplevral doku plazminojen aktivatörü ve DNase kombinasyonu kullanımı en uygun 'bir sonraki adım' olarak kabul edilir.

Step-by-Step Solution

Plevral sıvının karakterini belirle

Protein oranı

> 0,5

ve LDH

> 200

(ULN'nin

2/3

'ünden fazla) olduğu için sıvı eksüda karakterindedir.

Light kriterlerine göre eksüda/transüda ayrımı yapılır.

Parapnömonik efüzyonun tipini değerlendir

< 7,20

, glukoz

< 60

mg/dL ve LDH

> 1000

U/L olduğu için bu bir "komplike parapnömonik efüzyon"dur.

Komplike efüzyonlarda ampirik antibiyotik tedavisine ek olarak drenaj (tüp torakostomi) zorunludur.

Drenaj yetersizliğinin nedenini ve ultrason bulgularını analiz et

Göğüs tüpüne rağmen drenajın olmaması ve USG'deki septasyonlar (bal peteği görünümü), sıvının loküle olduğunu gösterir.

Loküle sıvılarda standart tüp drenajı mekanik engeller nedeniyle başarısız olur.

En güncel medikal tedavi yöntemini seç

MIST-2 protokolü uyarınca tPA (fibrini eritmek için) ve DNase (nötrofil DNA'sının neden olduğu viskoziteyi azaltmak için) kombinasyonu uygulanır.

Kombine tedavi, tek başına ajan kullanımına veya cerrahiye gitmeden önceki en etkili medikal adımdır.

Key Concept

Komplike parapnömonik efüzyonlarda lokülasyon geliştiğinde tPA ve DNase kombinasyonu en etkili medikal yönetim stratejisidir.

Alternative Method

Eğer tPA+DNase kombinasyonu başarısız olursa veya hastada organize plevral kalınlaşma/akciğer ekspansiyon kusuru varsa, Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) en uygun cerrahi seçenektir.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Topics

More questions from this topic