Hipertansiyon ve kalp yetersizliği tanılarıyla lisinopril ve hidroklorotiyazid tedavisi almakta olan yaşındaki bir erkek hasta, son günlerde dizlerindeki şiddetli osteoartrit ağrıları nedeniyle kendi inisiyatifiyle yüksek doz naproksen kullanmaya başlamıştır. Bir hafta sonra oligüri ve halsizlik şikayetleriyle acil servise başvuran hastanın laboratuvar incelemesinde kan üre azotu (BUN) ve serum kreatinin düzeylerinde başlangıca göre üç kat artış saptanarak akut böbrek hasarı tablosu tespit ediliyor.
Klinik pratikte 'üçlü vuruş (triple whammy)' olarak bilinen bu tablonun ortaya çıkmasında, kullanılan ilaçların böbrek hemodinamiği üzerindeki etkilerinin doğru eşleştirmesi aşağıdakilerden hangisidir?
- Naproksen'in prostaglandin sentezini inhibe ederek afferent arteriyolü daraltması, lisinopril'in anjiyotensin II düzeyini azaltarak efferent arteriyolü genişletmesi ve hidroklorotiyazid'in plazma hacmini düşürmesiAnswer
- BNaproksen'in prostaglandin sentezini inhibe ederek efferent arteriyolü genişletmesi, lisinopril'in anjiyotensin II düzeyini azaltarak afferent arteriyolü daraltması ve hidroklorotiyazid'in glomerüler filtrasyon bariyerini bozması
- CLisinopril'in bradikinin birikimine yol açarak afferent arteriyolü daraltması, naproksen'in efferent arteriyolde vazokonstriksiyon yapması ve hidroklorotiyazid'in böbrek kan akımını artırması
- DHer üç ilacın da böbrek tübül hücrelerinde toksik metabolitler oluşturarak doğrudan akut tübüler nekroza (ATN) yol açması
- ENaproksen'in renin salınımını artırması, lisinopril'in aldosteron reseptörlerini doğrudan bloke etmesi ve hidroklorotiyazid'in makula densa duyarlılığını azaltması
Answer
Triple whammy tablosuna yol açan mekanizma; naproksenin prostaglandinleri inhibe ederek afferent arteriyolü daraltması, lisinoprilin anjiyotensin II'yi azaltarak efferent arteriyolü genişletmesi ve hidroklorotiyazidin plazma hacmini düşürmesidir.
Böbrekte glomerüler filtrasyon hızının (GFR) sürdürülebilmesi için glomerüler kapiller hidrostatik basıncın korunması gerekir. Bu basınç iki ana mekanizma ile korunur: 1) Prostaglandinler aracılığıyla afferent arteriyolün geniş tutulması, 2) Anjiyotensin II aracılığıyla efferent arteriyolün dar tutulması. Üçlü vuruş (triple whammy) sendromunda; NSAİİ'ler (naproksen) prostaglandin sentezini bozarak afferent arteriyolü daraltır (kan girişini azaltır). ACE inhibitörleri (lisinopril) anjiyotensin II oluşumunu engelleyerek efferent arteriyolü genişletir (kanın çıkışında direnci düşürür). Diüretikler ise sıvı atılımı ile böbreğe gelen toplam kan miktarını azaltır. Bu üç etkinin kombinasyonu, glomerül içindeki basıncın sıfırlanmasına yaklaşmasına ve şiddetli prerenal akut böbrek hasarına yol açar.
Step-by-Step Solution
Key Concept
Triple Whammy Sendromunda Böbrek Hemodinamiği
Hints
1
Glomerüler kapiller basıncı koruyan iki ana oto-regülasyon mekanizmasını düşünün: afferent arteriyole kan gelişini sağlayan medyatör nedir ve efferent arteriyolden kan çıkışını zorlaştıran medyatör nedir?
2
Prostaglandinler afferent arteriyolü genişletir (NSAİİ'ler bunu engeller). Anjiyotensin II efferent arteriyolü daraltır (ACE inhibitörleri bunu engeller).
3
Hem afferent arteriyolden kan girişinin engellendiği (daralma) hem de efferent arteriyolden kanın hızla kaçtığı (genişleme) bir durumda glomerül içi hidrostatik basınç dramatik şekilde düşer.
Practice More
Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) farklı basamaklarını etkileyen ilaçların (Aliskiren, ARB'ler, Spironolakton) potasyum düzeyleri ve böbrek fonksiyonları üzerindeki etkilerini gözden geçirin.
Alternative Method
Hidrolik bir boru sistemi modeli düşünün. Böbrek glomerülü, içi su dolu ve basınçlı bir tanktır. Suyu getiren borunun (afferent) NSAİİ ile sıkılması ve suyu götüren borunun (efferent) ACE inhibitörü ile tamamen açılması içerideki basıncı ve filtrasyonu durdurur.
Estimated Time:2m 0s