48 yaşında kadın hasta, son 6 aydır merdiven çıkarken giderek artan nefes darlığı şikayeti… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

48 yaşında kadın hasta, son 6 aydır merdiven çıkarken giderek artan nefes darlığı şikayeti ile takip edilmektedir. Son 24 saattir sağ tarafta nefes almakla şiddetlenen batıcı karakterde göğüs ağrısı ve balgamında kan görme (hemoptizi) şikayetleri eklenen hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $108$ /dakika, solunum sayısı $22$ /dakika olarak saptanıyor. Dinlemekle $S2$ sert ve pulmoner odakta belirgin, sağ alt bacakta ise şişlik ve hassasiyet mevcuttur. Yapılan Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner Anjiyografi (BTPA) tetkikinde bilateral segmental arterlerde dolum defektleri izleniyor. Hastaya yapılan Sağ Kalp Kateterizasyonunda (SKK); ortalama pulmoner arter basıncı (mPAB) $52$ mmHg, pulmoner arter uç basıncı (PAUB) $9$ mmHg ve pulmoner vasküler direnç (PVD) $8$ Wood ünitesi olarak ölçülüyor. Bu klinik tablo ve hemodinamik bulgular ışığında, hasta için en olası tanısal süreç aşağıdakilerden hangisidir?

A
Akut yüksek riskli pulmoner emboli; acil sistemik trombolitik tedavi başlanmalıdır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Grup 4 Pulmoner Hipertansiyon; V/Q sintigrafisi ile kronik sürecin yaygınlığı değerlendirilmelidir.Answer
C
WHO Grup 1 Pulmoner arteriyel hipertansiyon; akut vazoreaktivite testi sonucuna göre kalsiyum kanal blokeri başlanmalıdır.
D
Akut orta-yüksek riskli pulmoner emboli; düşük molekül ağırlıklı heparin ile antikoagülasyon yeterlidir.
E
Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon (Grup 2); sol ventrikül fonksiyonları ekokardiyografi ile tekrar incelenmelidir.

Answer

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (Grup 4) şüphesiyle ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisi planlanmalıdır.

Hastada saptanan

52

mmHg ortalama pulmoner arter basıncı (mPAB), akut bir sağ ventrikül yetmezliği sınırını (yaklaşık

40

mmHg) çoktan aşmıştır. Bu durum, hastada daha önceden var olan ve sağ ventrikülün hipertrofiye uğramasına izin veren kronik bir tromboembolik süreci (WHO Grup 4 - KTEPH) kanıtlar. KTEPH taramasında V/Q sintigrafisi, BTPA'ya göre daha yüksek duyarlılığa sahiptir ve tanısal algoritmanın bir sonraki adımıdır.

Step-by-Step Solution

Klinik tablo ve Wells skorunu değerlendirmek.

Hastada nefes darlığı, plöritik ağrı, hemoptizi ve DVT bulguları (Wells skoru yüksek) mevcuttur.

Tanısal algoritmada pulmoner emboli olasılığını belirlemek ilk adımdır.

BTPA ve hemodinamik verileri analiz etmek.

BTPA'da segmental emboli izlenmiş ancak SKK'da mPAB

52

mmHg bulunmuştur.

Görüntüleme ile akut olay doğrulanırken, hemodinamik veriler olayın ciddiyetini ve süresini belirler.

Akut ve kronik pulmoner hipertansiyon ayrımını yapmak.

Akut bir pulmoner embolide sağ ventrikül mPAB'ı

40

mmHg'nin üzerine çıkaramaz.

Sağ ventrikülün akut basınç artışına toleransı düşüktür;

>40

mmHg değerleri RV hipertrofisine, yani kronikliğe (KTEPH) işaret eder.

Tanısal süreci belirlemek.

KTEPH (Grup 4) tanısı için BTPA'dan daha duyarlı olan V/Q sintigrafisi istenmelidir.

V/Q sintigrafisi, KTEPH taramasında ve cerrahi operabilite değerlendirmesinde temel tetkiktir.

Key Concept

Akut pulmoner embolide mPAB genellikle

40

mmHg'yi aşmaz; bu değerin üzerindeki basınçlar altta yatan kronik pulmoner vasküler hastalığı (özellikle KTEPH) düşündürmelidir.

Practice More

KTEPH tanısı kesinleşen hastalarda küratif tedavi seçeneği olan Pulmoner Endarterektomi (PEA) ve medikal tedavi seçeneği olan Riociguat (çözünür guanilat siklaz stimülatörü) konularını gözden geçirin.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic