66 yaşında kadın hasta, son 3 aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve boyun bölges… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$66$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve boyun bölgesinde fark ettiği şişlikler nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral servikal, aksiller ve inguinal bölgelerde çapları $2-3$ cm arasında değişen, ağrısız, lastik kıvamında lenfadenopatiler ve kosta kenarını $4$ cm geçen splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde Hemoglobin: $10.5$ g/dL, Lökosit: $55.000$ /mm³ (% $82$ lenfosit), Trombosit: $165.000$ /mm³ olarak bulunuyor. Periferik yaymada olgun görünümlü küçük lenfositler ve belirgin miktarda "ezilme hücreleri" (smudge cells) izleniyor. Akım sitometrisinde (flow cytometry); CD $5$ (+), CD $19$ (+), CD $20$ (zayıf+), CD $23$ (+), CD $10$ (-) ve FMC- $7$ (-) patern saptanıyor. Floresan in situ hibridizasyon (FISH) analizi sonucunda $del(17p)$ pozitifliği raporlanıyor.

Bu hasta için en olası klinik evreleme ve izlenmesi gereken en uygun tedavi stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Rai evre $III$ - Binet evre $C$ ; tedavide ilk seçenekte ibrutinib veya venetoklaks gibi hedefe yönelik ajanlar tercih edilmelidir.Answer
B
Rai evre $I$ - Binet evre $B$ ; sitogenetik risk yüksek olduğu için vakit kaybetmeden fludarabin bazlı kemoimmünoterapi (FCR) başlanmalıdır.
C
Tanı Mantle hücreli lenfoma olup; CD $23$ pozitifliği bu tanıyı destekler ve tedavide agresif dozda kemoterapi rejimleri uygulanmalıdır.
D
Rai evre $II$ - Binet evre $B$ ; hastada semptomatik progresyon veya lenfosit ikiye katlanma süresinde kısalma olana kadar "izle ve bekle" stratejisi uygulanmalıdır.
E
Tanı Hairy Cell Lösemi (Tüylü Hücreli Lösemi) olup; splenomegali ve lenfositoz varlığı nedeniyle ilk basamakta kladribin tedavisi başlanmalıdır.

Answer

Hastanın Hb değerinin

11

g/dL'nin altında olması nedeniyle Rai evre

III

ve Binet evre

C

olarak sınıflandırılması, eşlik eden

del(17p)

varlığı sebebiyle de tedavide kemoterapi yerine ibrutinib gibi hedefe yönelik ajanların seçilmesi en uygun yaklaşımdır.

Vakada sunulan CD

5

+, CD

19

+ ve CD

23

+ akım sitometrisi profili, periferik yaymadaki ezilme hücreleri ile birleştiğinde tipik bir Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) tablosunu yansıtır. Hastanın Hemoglobin değerinin

10.5

g/dL olması, Rai sınıflamasına göre evre

III

(yüksek risk) ve Binet sınıflamasına göre evre

C

(yaygın hastalık/anemi) olduğunu gösterir. Bu evreler mutlak tedavi endikasyonudur. Ancak hastada saptanan

del(17p)

(TP53 yolu kaybı), hastanın standart alkilleyici ajanlara veya p53 bağımlı yolakları kullanan kemoimmünoterapilere (FCR: Fludarabin, Siklofosfamid, Rituksimab) dirençli olacağını gösterir. Güncel kılavuzlarda bu genetik anomaliye sahip hastalarda ilk basamakta Ibrutinib (BTK inhibitörü) veya Venetoklaks (BCL-2 inhibitörü) kullanımı önerilmektedir.

Step-by-Step Solution

Tanısal değerlendirme yapılması

CD5+, CD19+, CD23+ ve ezilme hücreleri varlığıyla hastaya Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) tanısı konur.

KLL tanısı tipik akım sitometrisi bulguları ve periferik yayma özellikleri ile doğrulanır.

Klinik evrelemenin belirlenmesi

Hemoglobin

10.5

g/dL (<

11

g/dL) olması hastayı Rai evre

III

ve Binet evre

C

yapar.

KLL'de anemi ve trombositopeni varlığı en yüksek evreleri (yüksek risk) işaret eder.

Sitogenetik risk ve tedavi planlaması

17p delesyonu (TP53 kaybı) varlığı saptandığı için kemoterapi yerine BTK inhibitörü (Ibrutinib) veya BCL-2 inhibitörü (Venetoklaks) başlanır.

17p delesyonu olan hastalar kemoimmünoterapiye (FCR gibi) çok kötü yanıt verirler; bu nedenle hedefe yönelik tedaviler standarttır.

Key Concept

KLL Evreleme ve 17p Delesyonu Yönetimi

Practice More

17p delesyonu olmayan ancak IGHV mutasyonu saptanmayan (unmutated) KLL hastalarındaki tedavi yaklaşımlarını gözden geçirin.

Estimated Time:3m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic