35 yaşında bir erkek hastaya, kafa travması sonrası gelişen poliüri (12 L/gün) ve düşük id… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$35$ yaşında bir erkek hastaya, kafa travması sonrası gelişen poliüri ( $12$ L/gün) ve düşük idrar ozmolaritesi ( $80$ mOsm/L) nedeniyle "Santral Diyabetes İnsipidus" tanısı konulmuştur. Hastaya tedavi amacıyla terapötik dozda desmopressin (sentetik $V_2$ reseptör agonisti) uygulanmıştır. Ancak uygulama sonrası ilk $2$ saatlik izlemde, idrar ozmolaritesinin artış gösterse de henüz fizyolojik maksimum olan $1200$ mOsm/L seviyesine ulaşamadığı saptanmıştır. Bu klinik tabloda, eksojen $ADH$ etkisine rağmen idrar konsantrasyon yeteneğinin tam kapasiteye ulaşamamasının en temel fizyolojik nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Medüller interstisyel ozmotik gradyanın, özellikle üre devridaiminin (recycling) azalması nedeniyle zayıflamış olmasıAnswer
B
Kronik $ADH$ eksikliğine bağlı olarak toplayıcı kanal hücrelerindeki $V_2$ reseptör sayısının azalmış (down-regülasyon) olması
C
Artmış renal kan akımının vaza rekta yoluyla medüller ozmotik gradyanı yıkayarak (washout) tamamen ortadan kaldırmış olması
D
Proksimal tübülde sodyum geri emiliminin $ADH$ eksikliğine sekonder olarak kompanzatuar şekilde baskılanmış olması
E
Atriyal natriüretik peptidin (ANP) akut desmopressin etkisine karşıt olarak toplayıcı kanallarda sodyum atılımını uyarması

Answer

İdrar konsantrasyon kapasitesinin hemen maksimuma ulaşamamasının nedeni, medüller interstisyel ozmotik gradyanın (özellikle üre bileşeninin) kaybıdır.

İdrarın konsantre edilebilmesi için iki temel unsura ihtiyaç vardır: Toplayıcı kanalların suya geçirgen olması (ADH/Desmopressin etkisi) ve suyun geri emilmesini sağlayacak olan medüller interstisyel ozmotik gradyan. Kronik ADH eksikliğinde (Diyabetes İnsipidus), iç medüller toplayıcı kanallardan üre geri emilimi durur ve medüller gradyanın yaklaşık yarısını oluşturan üre interstisyumdan uzaklaşır (washout). Desmopressin verildiğinde su kanalları hızla açılsa da, interstisyumdaki ozmolarite henüz düşük olduğu için idrar yeterince konsantre edilemez. Gradyanın tekrar eski haline gelmesi zaman gerektiren bir süreçtir.

Step-by-Step Solution

Diyabetes insipidus durumunda ADH eksikliğinin distal nefron üzerindeki etkisini analiz etme.

ADH eksikliği sadece su kanallarını (AQP-2) değil, aynı zamanda iç medüller toplayıcı kanallardaki üre taşıyıcılarını da (UT-A1/A3) inaktif hale getirir.

Üre devridaiminin durması, medüller interstisyumdaki ozmolariteyi ciddi şekilde düşürür (gradyan kaybı).

Akut desmopressin uygulamasının etkisini değerlendirme.

Desmopressin AQP-2 kanallarını apikal membrana yerleştirir ancak interstisyel gradyanın (özellikle ürenin birikmesi) tekrar oluşması saatler veya günler sürer.

Maksimum idrar konsantrasyonu (

1200

mOsm/L) için hem su geçirgenliği hem de yüksek interstisyel ozmolarite (gradyan) şarttır.

Klinik bulguyla fizyolojik mekanizmayı eşleştirme.

Gradyan henüz tam oluşmadığı için su, ozmotik çekimle interstisyuma yeterince geçemez ve idrar maksimum yoğunluğa ulaşamaz.

Bu durum 'medullary washout' sonrası toparlanma fazını temsil eder.

Key Concept

ADH'nin medüller ozmotik gradyan üzerindeki üre devridaimi aracılı etkisi.

Practice More

İdrar konsantrasyon mekanizmasında ürenin rolünü ve vaza rektadaki zıt akım değişim mekanizmasını tekrar gözden geçirin.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic