Examkin

Question

Difficulty: Very hardPulmoner Vasküler Hastalıklar

6262 yaşında erkek hasta; ani başlayan şiddetli nefes darlığı, sağ tarafta nefes almakla artan plöritik yan ağrısı ve az miktarda hemoptizi şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı 125/80125/80 mmHgmmHg, nabız 115/dk115/dk, solunum sayısı 26/dk26/dk ve sağ bacakta tek taraflı ödem saptanıyor. Özgeçmişinde aktif akciğer kanseri öyküsü mevcuttur. Yapılan değerlendirmede Wells skoru 7.07.0 (yüksek olasılık) saptanan hastanın bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografisinde (BTPA) bilateral ana pulmoner arter dallarını tıkayan "eyer emboli" (saddle emboli) izleniyor. Transtorasik ekokardiyografide (TTE) sağ ventrikül dilate ve hipokinetik bulunurken, serum troponin I düzeyi yüksek saptanıyor. Bu hastanın klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, en uygun başlangıç yönetimi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Sistemik intravenöz trombolitik tedavi (tPA) başlanması
  2. Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) başlanarak yakın monitorizasyonAnswer
  3. C
    Acil cerrahi pulmoner embolektomi uygulanması
  4. D
    Yalnızca oksijen desteği ve yatak istirahati ile takip
  5. E
    Vena kava inferior filtresi takılarak oral varfarin başlanması

Answer

Düşük molekül ağırlıklı heparin başlanarak hastanın hemodinamik açıdan yakın monitorize edilmesi en uygun yaklaşımdır.
Hastada sistolik kan basıncı 9090 mmHgmmHg’nin üzerinde olduğu için hemodinamik olarak stabildir (Yüksek riskli değildir). Ancak hem sağ ventrikül disfonksiyonu bulguları (EKO'da dilatasyon ve hipokinezi) hem de miyokardiyal hasar belirteçleri (Troponin I yüksekliği) pozitif olduğu için 'orta-yüksek risk' grubundadır. Güncel kılavuzlara göre bu gruptaki hastalarda ilk basamak tedavi düşük molekül ağırlıklı heparin (özellikle kanser hastalarında tercih edilir) ile antikoagülasyon ve olası bir hemodinamik bozulma açısından yakın takiptir. Sistemik tromboliz bu hastalarda rutin olarak önerilmez, yalnızca takipte hipotansiyon gelişirse (kurtarma trombolizi) uygulanır.

Step-by-Step Solution

1
Hemodinamik stabilitenin değerlendirilmesi
Sistolik kan basıncı 125125 mmHgmmHg (>90>90 mmHgmmHg) olduğu için hasta 'yüksek riskli' (masif) kategorisinde değildir.
Tedavi algoritması hastanın şokta olup olmamasına göre değişir.
2
Sağ ventrikül (RV) ve biyobelirteç analizi
Ekokardiyografide RV dilatasyonu/hipokinezisi ve troponin yüksekliği mevcuttur.
Bu bulgular hastayı 'orta-yüksek risk' (intermediate-high risk) grubuna sokar.
3
Tedavi modalitesinin seçimi
Orta-yüksek riskli hastalarda primer tedavi antikoagülasyondur; tromboliz sadece klinik kötüleşme (hipotansiyon gelişimi) durumunda 'kurtarma' amacıyla kullanılır.
Stabil hastalarda tromboliz, mortaliteyi anlamlı azaltmadan kanama riskini artırır.

Key Concept

Pulmoner Tromboembolide Risk Sınıflandırması ve Yönetimi

Practice More

Pulmoner hipertansiyon sınıflamasında bu durum 'Grup 4' (Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon) gelişimi için risk faktörüdür. Tedavinin 3. ayında kontrol EKO ile kalıcı PH varlığı araştırılmalıdır.

Alternative Method

Kanser hastalarında uzun süreli tedavide geleneksel olarak DMAH tercih edilse de, güncel veriler oral direkt antikoagülanların (Edoksaban, Rivaroksaban) da güvenle kullanılabileceğini göstermektedir.
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Pulmoner Vasküler Hastalıklar

More questions from this topic