67 yaşında erkek hasta, son 3 aydır devam eden gece terlemesi, yaklaşık 6 kg kilo kaybı ve… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$67$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden gece terlemesi, yaklaşık $6$ kg kilo kaybı ve boyun bölgesinde fark ettiği şişlikler nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral servikal, aksiller ve inguinal bölgelerde çapları $2-4$ cm arasında değişen, ağrısız, hareketli lenfadenopatiler ve kosta kenarını $5$ cm geçen splenomegali saptanıyor. Laboratuvar bulguları aşağıda özetlenmiştir:

Tetkik	Sonuç
Lökosit sayısı	$124.000/\mu L$ (%92 lenfosit)
Hemoglobin	$12.2 g/dL$
Trombosit sayısı	$155.000/\mu L$
Periferik Yayma	Gumprecht kalıntıları (ezilme hücreleri)
Akım Sitometrisi	$CD5(+), CD19(+), CD23(+), CD20 (zayıf)$
Sitogenetik ( $FISH$ )	$del(17p)$ pozitif
Moleküler Analiz	$TP53$ mutasyonu pozitif

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

İbrutinib tedavisi başlanmasıAnswer
B
FCR (Fludarabin, Siklofosfamid, Rituksimab) kemoimmünoterapisi
C
Klorambusil ve Obinutuzumab kombinasyonu
D
Rutin aralıklarla klinik izlem (İzle ve Bekle)
E
Bendamustin ve Rituksimab kombinasyonu

Answer

17p delesyonu ve TP53 mutasyonu saptanan semptomatik Kronik Lenfositik Lösemi hastasında en uygun yaklaşım İbrutinib gibi hedefe yönelik tedavilerin başlanmasıdır.

Bu hastada KLL tanısı klinik, morfolojik ve immünofenotipik olarak kesinleşmiştir. Hastanın gece terlemesi, kilo kaybı gibi B semptomlarına sahip olması ve belirgin splenomegalisinin bulunması tedavi endikasyonu oluşturur. Ancak hastadaki en kritik bulgu

del(17p)

TP53

mutasyonunun pozitif olmasıdır. Bu genetik bozukluklar, p53 yolağını işlevsiz hale getirerek fludarabin, siklofosfamid veya klorambusil gibi p53 bağımlı hücre ölümüne neden olan kemoterapilere karşı tam direnç oluşturur. Güncel kılavuzlarda bu grup hastalar için ilk seçenek tedavi, p53 yolağından bağımsız çalışan Bruton Tirozin Kinaz (BTK) inhibitörü olan İbrutinib'dir.

Step-by-Step Solution

Tanının Doğrulanması

Lökositoz (%92 lenfosit), Gumprecht hücreleri ve akım sitometrisi (

CD5+, CD19+, CD23+, CD20 zayıf

) ile Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) tanısı konur.

KLL tanısı için mutlak lenfosit sayısının

>5000/\mu L

olması ve tipik immünofenotipik özelliklerin gösterilmesi gerekir.

Evreleme ve Tedavi Endikasyonunun Belirlenmesi

Lenfadenopati ve splenomegali (Rai Evre II) mevcuttur. B semptomları (kilo kaybı, gece terlemesi) tedavi başlama kriteridir.

IWCLL kriterlerine göre ilerleyici hastalık, masif splenomegali veya sistemik B semptomları tedavi gerektirir.

Moleküler Risk Analizi

del(17p)

TP53

mutasyonu saptanması hastayı 'çok yüksek risk' grubuna sokar.

17p delesyonu olan hastalarda kemoterapi ajanlarının kullandığı p53 yolağı bozuktur, bu nedenle geleneksel kemoterapilere yanıt çok düşüktür.

Uygun Tedavi Seçimi

BTK inhibitörleri (İbrutinib, Acalabrutinib) veya Venetoclax tabanlı rejimler tercih edilmelidir.

BTK inhibitörleri p53 yolağından bağımsız olarak B-hücre reseptör sinyalini bloke ederek etki gösterir ve bu grupta sağkalımı anlamlı düzeyde artırır.

Key Concept

KLL'de 17p delesyonu ve TP53 mutasyonu varlığı, standart kemoimmünoterapilere (FCR/BR) direnç anlamına gelir ve tedavide ilk seçenek BTK inhibitörleridir.

Hints

Hastanın akım sitometrisi sonuçları ve periferik yaymadaki ezilme hücreleri tipik bir hastalığa işaret etmektedir.

KLL tanısı alan bu hastada tedavi seçimini etkileyen en önemli faktör FISH yöntemi ile saptanan genetik hasardır.

p53 yolağını devre dışı bırakan 17p delesyonu varlığında, klasik kemoterapi yerine sinyal iletim yolaklarını hedefleyen ilaçlar tercih edilir.

Practice More

KLL'de Ibrutinib tedavisi altındaki bir hastada lenfosit sayısında geçici artış görülmesinin (redistribüsyon lenfositozu) bir progresyon olmadığını unutmayınız.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Hints

Practice More

Topics

More questions from this topic