Examkin

Question

Difficulty: Very hardFeokromositoma

46 yaşında erkek hasta; son altı aydır ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, yaygın terleme ve çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinden uzun süredir esansiyel hipertansiyon nedeniyle propranolol kullandığı öğreniliyor. Bir atak sırasında kan basıncı 240/140240/140 mmHgmmHg ölçülen ve yapılan tetkiklerinde sağ sürrenal bezde 55 cmcm çapında feokromositoma saptanan bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. Hastanın mevcut β\beta-blokör tedavisi, β2\beta_2 reseptörleri aracılı vazodilatasyonu engelleyip α\alpha reseptör etkisini karşılanmamış (unopposed) bırakarak hipertansif krizi tetiklemiştir; hazırlıkta öncelikle α\alpha-blokaj başlanmalı ve intravasküler volüm genişletilmelidir.Answer
  2. B
    Propranolol gibi non-selektif β\beta-blokörler, katekolaminlerin vasküler yataktaki tüm etkilerini reseptör düzeyinde bloke ettiği için feokromositoma tanısı alan hastalarda preoperatif hazırlığın ilk basamağını oluşturur.
  3. C
    Mevcut tedavideki β\beta-blokör dozu artırılarak kalp hızı <60/dak< 60/dak tutulmalı ve ameliyat sırasında gelişebilecek hipotansiyonu önlemek için preoperatif dönemde sıvı kısıtlaması uygulanmalıdır.
  4. D
    Feokromositomada gelişen hipertansif ataklar β1\beta_1 reseptörlerinin aşırı uyarılmasına bağlı periferik direnç artışından kaynaklandığı için, α\alpha-blokör eklenmesine gerek duyulmadan sadece yüksek doz β\beta-blokör ile tedavi sürdürülmelidir.
  5. E
    Preoperatif dönemde α\alpha-blokaj uygulanması, postoperatif dönemde tümörün çıkarılmasıyla birlikte gelişen ani katekolamin eksikliğine bağlı 'rebound' hipertansiyon riskini artıracağı için kontrendikedir.

Answer

Hastanın mevcut beta-blokör tedavisinin alfa etkisini karşılanmamış bırakarak krize yol açtığı saptanmalı, preoperatif hazırlıkta önce alfa-blokaj başlanmalı ve ardından intravasküler volüm genişletilmelidir.
Hastanın hipertansif kriz yaşamasının nedeni, beta-blokör kullanımı sonucu damarlarda gevşemeyi sağlayan beta-2 reseptörlerinin bloke olması ve feokromositomadan salınan yüksek miktardaki katekolaminlerin sadece alfa-1 reseptörlerini uyararak şiddetli damar büzülmesine yol açmasıdır. Bu durum 'karşılanmamış alfa etkisi' olarak bilinir. Doğru yönetim, fenoksibenzamin gibi bir alfa-blokör ile damar direncini düşürmek ve ardından genişleyen bu vasküler yatağı sıvı ve tuz ile doldurmaktır. Beta-blokörler sadece alfa-blokaj sağlandıktan sonra kalp hızını kontrol etmek amacıyla eklenebilir.

Step-by-Step Solution

1
Klinik semptomların (baş ağrısı, terleme, çarpıntı) ve hipertansif krizin feokromositoma ile ilişkisini kurun.
Hastanın propranolol (beta-blokör) kullanırken hipertansif krize girmesi 'karşılanmamış alfa uyarımı' (unopposed alpha stimulation) mekanizmasını düşündürür.
Beta-blokörler beta-2 reseptörleri üzerinden olan vazodilatasyonu engellerken, alfa-1 üzerinden olan güçlü vazokonstrüksiyonu baskılayamazlar.
2
Preoperatif hazırlık sırasını belirleyin.
Önce alfa-blokör (örn. fenoksibenzamin) başlanmalı ve kan basıncı kontrol altına alınana kadar doz artırılmalıdır.
Vazokonstrüksiyonu çözerek periferik vasküler direnci düşürmek ve vasküler yatağı genişletmek için gereklidir.
3
Volüm ekspansiyonu ve beta-blokajın yerini belirleyin.
Alfa-blokaj sonrası genişleyen vasküler yatak yüksek sodyumlu diyet ve kristaloidler ile doldurulmalı, beta-blokörler sadece dirençli taşikardi varsa alfa-blokajdan sonra eklenmelidir.
Tümör çıkarıldıktan sonra gelişecek vasküler direnç düşüşünde intravasküler volümün yetersiz olması (hipovolemi) postoperatif şokun en önemli nedenidir.

Key Concept

Feokromositoma cerrahisi öncesi farmakolojik hazırlıkta alfa-blokajın beta-blokajdan önce gelme zorunluluğu ve volüm replasmanının postoperatif hipotansiyonu önlemedeki kritik rolü.

Practice More

Postoperatif dönemde gelişen ani hipogliseminin nedenlerini ve yönetimini gözden geçirebilirsiniz.
Estimated Time:3m 0s
Rate this question

Topics

Feokromositoma

More questions from this topic