Examkin

Question

Difficulty: Very hardPlevra Hastalıkları

7474 yaşında, bilinen iskemik kardiyomiyopati (EF:%30EF: \%30) ve evre 33 kronik böbrek hastalığı tanısı olan erkek hasta, son bir haftadır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral pretibial 2+2+ ödem ve sağ hemitoraks bazalinde skapula altına kadar uzanan matite saptanıyor. Hastanın son iki haftadır semptomları nedeniyle yoğun diüretik (Furosemid 8080 mg/gün) kullandığı öğreniliyor. Yapılan tanısal torasentezde plevral sıvı protein değeri 3.23.2 g/dL, plevral sıvı LDH değeri 185185 U/L saptanıyor. Eş zamanlı laboratuvar tetkiklerinde; serum protein değeri 6.06.0 g/dL, serum LDH değeri 250250 U/L (Normal üst sınır: 200200 U/L), serum albümin değeri 3.43.4 g/dL ve plevral sıvı albümin değeri 1.91.9 g/dL bulunuyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı veya yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Sıvı eksüda karakterindedir; malignite dışlanması için plevral biyopsi planlanmalıdır.
  2. B
    Sıvı eksüda karakterindedir; komplike parapnömonik efüzyon şüphesiyle ampirik antibiyotik başlanmalıdır.
  3. Sıvı transüda karakterindedir; mevcut kalp yetersizliği tedavisine devam edilmelidir.Answer
  4. D
    Sıvı eksüda karakterindedir; tüberküloz plevrizisi ayırıcı tanısı için plevral sıvı adenozin deaminaz (ADA) düzeyi bakılmalıdır.
  5. E
    Sıvı eksüda karakterindedir; pulmoner emboli dışlanması için toraks BT anjiyografi istenmelidir.

Answer

Sıvı transüda karakterindedir; mevcut kalp yetersizliği tedavisine devam edilmelidir.
Kalp yetersizliği olan hastalarda diüretik tedavisi sonrasında plevral sıvıdaki suyun emilimi, protein ve LDH'ye göre daha hızlı olur. Bu durum plevral sıvıdaki protein ve LDH konsantrasyonunun göreceli olarak artmasına ve sıvının Light kriterlerini karşılayarak eksüda gibi görünmesine (psödo-eksüdatizm) neden olur. Bu durumda en güvenilir ayırıcı yöntem serum-plevral sıvı albümin gradyanıdır. Gradyanın 1.21.2 g/dL'den büyük olması (veya protein gradyanının 3.13.1 g/dL'den büyük olması) sıvının aslında bir transüda olduğunu kanıtlar. Bu hastada gradyan 1.51.5 g/dL olduğu için sıvı transüdadır ve yönetimi mevcut kalp yetersizliği tedavisinin devamıdır.

Step-by-Step Solution

1
Light kriterlerinin (Protein ve LDH oranları) hesaplanması.
P/S Protein oranı 3.2/6.0=0.533.2/6.0 = 0.53 (>0.5> 0.5) ve P/S LDH oranı 185/250=0.74185/250 = 0.74 (>0.6> 0.6) saptandı.
Sıvının öncelikle Light kriterlerine göre eksüda mı transüda mı olduğunun belirlenmesi gerekir.
2
Klinik bağlamın (Kalp yetersizliği ve yoğun diüretik kullanımı) değerlendirilmesi.
Light kriterleri eksüdayı işaret etse de, hastanın bilinen kalp yetersizliği ve yoğun diüretik öyküsü 'psödo-eksüda' olasılığını gündeme getirdi.
Diüretikler plevral sıvıdaki protein ve LDH konsantrasyonunu artırarak transüdayı yalancı bir eksüda gibi gösterebilir.
3
Serum-Plevral Sıvı Albümin Gradyanı hesaplanması.
3.4−1.9=1.53.4 - 1.9 = 1.5 g/dL.
Eksüda-transüda ayrımında Light kriterlerinin şüpheli olduğu durumlarda gradyan hesaplaması yapılır.
4
Gradyan sonucunun yorumlanması ve yönetime karar verilmesi.
Gradyan >1.2> 1.2 g/dL olduğu için sıvı 'Transüda' kabul edildi.
Gradyan 1.21.2 g/dL üzerinde ise sıvı, Light kriterleri ne derse desin kalp yetersizliğine bağlı bir transüdadır ve ek invaziv tetkik gerekmez.

Key Concept

Psödo-eksüdatizm (Yalancı Eksüda) ve Albümin Gradyanı
Rate this question

Topics

Plevra Hastalıkları

More questions from this topic