Sistemik lupus eritematozus (SLE) nedeniyle 15 gündür 1 mg/kg/gün dozunda metilprednizolon… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Sistemik lupus eritematozus ( $SLE$ ) nedeniyle $15$ gündür $1$ mg/kg/gün dozunda metilprednizolon tedavisi alan $38$ yaşındaki kadın hastada; yeni gelişen ateş, plöritik yan ağrısı ve öksürük şikayetleri gelişiyor. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde ( $BT$ ) akciğer parankiminde 'halo bulgusu' veren multipl nodüler infiltratlar saptanıyor. Hastadan seri olarak gönderilen iki ayrı serum galaktomannan ( $GM$ ) testi negatif sonuçlanırken, yapılan bronkoalveoler lavaj ( $BAL$ ) sıvısında $GM$ indeksi $1.8$ (pozitif) olarak raporlanıyor.

Bu hastadaki klinik tablo ve laboratuvar bulguları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

Nötropenik olmayan hastalarda vasküler invazyonun daha kısıtlı olması ve antijenlerin dolaşımdan daha hızlı temizlenmesi nedeniyle serum $GM$ duyarlılığı düşüktür.Answer
B
Radyolojik olarak izlenen 'halo bulgusu' invaziv aspergilloz için patognomonik olup serum $GM$ negatifliği tanıyı kesin olarak dışlatır.
C
Bu hastada izlenen nodüler infiltratlar ve kavitasyon, tip I ve tip III hipersensitivite reaksiyonlarının baskın olduğu alerjik bronkopulmoner aspergilloz ( $ABPA$ ) lehinedir.
D
Kortikosteroid kullanımı, $IL-10$ gibi pro-inflamatuar sitokinlerin salınımını artırarak mantarın hyphal formuna geçişini ve antijen salınımını doğrudan baskılar.
E
Aspergillus konidialarındaki melanin tabakası, bu hastada makrofajların fagositozunu önleyerek galaktomannan antijeninin serumda saptanabilir düzeye ulaşmasını engeller.

Answer

Nötropenik olmayan hastalarda (örneğin yüksek doz steroid kullananlarda), nötrositlerin varlığı vasküler invazyonu sınırladığı ve dolaşımdaki antijenleri temizlediği için serum galaktomannan testinin duyarlılığı oldukça düşüktür; bu hastalarda BAL galaktomannan testi tanıda daha değerlidir.

İnvaziv pulmoner aspergillozda (

İPA

) serum galaktomannan duyarlılığı konağın immün durumuna göre büyük değişkenlik gösterir. Nötropenik hastalarda mantar hifleri damar duvarını yoğun şekilde invaze eder (angioinvazyon) ve dolaşıma bol miktarda antijen salınır. Ancak nötropenik olmayan hastalarda (örneğin yüksek doz steroid alanlarda), dolaşımdaki nötrositler hiflerin damar içine yayılımını sınırlar ve salınan antijenleri fagositozla temizlerler. Bu durum serum

GM

testinin duyarlılığını düşürürken, enfeksiyonun doğrudan odağı olan akciğerden alınan

BAL

sıvısında

GM

pozitifliği saptanmaya devam eder.

Step-by-Step Solution

Hastanın risk faktörü ve radyolojik bulgularının değerlendirilmesi

Yüksek doz steroid kullanımı (

SLE

nedeniyle) ve radyolojik 'halo bulgusu', hastayı nötropenik olmayan invaziv pulmoner aspergilloz (

İPA

) kategorisine sokar.

İPA tanısı konak faktörü (steroid), radyoloji (halo) ve mikrobiyolojik verilerin birleşimiyle konur.

Galaktomannan (

GM

) test sonuçlarının konak tipine göre yorumlanması

Serum

GM

testi negatifken

BAL

GM

testinin pozitif çıkması, nötropenik olmayan konaklarda beklenen bir tanısal ikilemdir.

Nötropenik hastalarda serum

GM

duyarlılığı

>\%80

iken, nötropenik olmayanlarda (steroid/SOT) bu oran

\%20-50

arasına düşer.

İmmünolojik ve patolojik mekanizmanın analizi

Dolaşımda bulunan nötrositler (fonksiyonları baskılanmış olsa da), hiflerin damar içine girişini sınırlar ve antijenlerin klerensini sağlar.

Bu durum, enfeksiyonun sistemik markerlara yansımasını zorlaştırarak serum testlerinde yalancı negatifliğe yol açar.

Key Concept

İnvaziv aspergilloz tanısında konak immün durumunun biyobelirteç duyarlılığına etkisi

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic