Feokromositoma

48 questions

$45$ yaşında erkek hasta, ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, aşırı terleme ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan incelemelerinde plazma serbest metanefrin düzeyleri belirgin yüksek saptanıyor ve abdominal $BT$ incelemesinde sağ adrenal lojda $4\ cm$ çapında kitle izleniyor. Hastanın takiplerinde gelişen sinüzal taşikardisi nedeniyle dış merkezde non-selektif bir $\beta$ -blokör olan propranolol başlanıyor. İlacın ilk dozundan sonra hastada kan basıncı $230/130\ mmHg$ düzeyine yükseliyor ve şiddetli bir hipertansif kriz tablosu gelişiyor. Bu hastada gözlenen klinik tablonun en olası fizyopatolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

\beta_2

reseptör blokajı sonrası katekolaminlerin

\alpha

-adrenerjik reseptörler üzerinden oluşturduğu vazokonstriktör etkinin maskelenememesi

\beta_1

reseptör blokajına bağlı gelişen negatif inotropik etkinin refleks sempatik deşarjı tetiklemesi

Propranololün direkt olarak adrenal medulladan depolanmış katekolamin salınımını stimüle etmesi

Kronik hipovolemi zemininde gelişen bradikardinin kompanse edilememesi sonucu periferik direncin artması

\beta

-blokaj varlığında

\alpha

-adrenerjik reseptörlerin up-regülasyona uğrayarak duyarlılığının artması

Show answer & explanation

Answer: $\beta_2$ reseptör blokajı sonrası katekolaminlerin $\alpha$ -adrenerjik reseptörler üzerinden oluşturduğu vazokonstriktör etkinin maskelenememesi

Answer

Hipertansif krizin nedeni,

\beta_2

reseptör blokajı sonrası

\alpha

-reseptör aracılı vazokonstriksiyonun karşılanamamasıdır.

Feokromositomalı hastalarda plazmada aşırı miktarda katekolamin bulunur.

\beta_2

reseptörleri periferik damarlarda vazodilatasyona neden olurken,

\alpha

reseptörleri vazokonstriksiyona neden olur. Eğer hastaya önce

\beta

-blokör verilirse,

\beta_2

reseptörlerinin koruyucu vazodilatatör etkisi ortadan kalkar ve yüksek katekolaminler

\alpha

reseptörleri üzerinden şiddetli vazokonstriksiyon yaparak kan basıncını kontrolsüz şekilde yükseltir. Bu nedenle hazırlıkta mutlaka önce

\alpha

-blokör başlanmalı, damar yatağı genişletilmeli (bu sırada volüm replasmanı yapılmalı) ve taşikardi devam ederse en son

\beta

-blokör eklenmelidir.

Step-by-Step Solution

Klinik tabloyu tanımla

Baş ağrısı, terleme, çarpıntı ve adrenal kitle feokromositomayı işaret eder.

Tanısal ipuçlarını birleştirerek patolojiyi belirlemek gerekir.

İlaç etkileşimini analiz et

Önce

\beta

-blokör başlanması,

\beta_2

aracılı vazodilatasyonu ortadan kaldırır.

Feokromositomada hazırlık sırasının önemini anlamak için farmakodinamik etkiyi bilmek gerekir.

Patofizyolojik sonucu belirle

Karşılanmamış alfa etkinliği (unopposed alpha) sonucu sistemik vasküler direnç aşırı artar ve hipertansif kriz gelişir.

\alpha

-blokaj yapılmadan

\beta

-blokaj yapılmasının neden kontrendike olduğunu açıklar.

Doğru yönetim sırasını hatırla

Önce

\alpha

-blokaj (örn. fenoksibenzamin), ardından volüm replasmanı ve en son

\beta

-blokaj uygulanmalıdır.

Preoperatif hazırlığın temel kuralı '

\alpha

her zaman

\beta

'dan önce gelir' ilkesidir.

Key Concept

Feokromositoma hazırlığında alfa ve beta adrenerjik reseptör blokaj sırasının önemi.

Alternative Method

Reseptör matematiği:

\alpha

(Vazokonstriksiyon) +

\beta_2

(Vazodilatasyon) dengedeyken,

\beta_2

çıkarılırsa sadece

\alpha

kalır.

Estimated Time:2m 0s

Question 42Question →

$38$ yaşında kadın hasta, son $5$ aydır ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $195/110$ $mmHg$ , nabız $115/dk$ saptanıyor. Bilgisayarlı tomografide sağ sürrenal bezde $4$ $cm$ 'lik kitle izlenen ve idrar metanefrin düzeyleri yüksek saptanan hastada, cerrahi öncesi preoperatif hazırlıkta izlenmesi gereken en uygun strateji aşağıdakilerden hangisidir?

Önce

\alpha

-adrenerjik blokaj başlanmalı, yeterli blokaj sağlandıktan sonra volüm replasmanı ve gerekirse

\beta

-blokaj eklenmelidir.

Belirgin taşikardiyi kontrol altına almak için hemen

\beta

-blokör başlanmalı, ardından kan basıncı takibi ile

\alpha

-blokör eklenmelidir.

Sadece

\alpha

-blokaj yeterlidir; volüm replasmanı postoperatif dönemde kalp yetmezliği riskini artıracağı için kaçınılmalıdır.

Kan basıncı kontrolü için öncelikle ACE inhibitörleri tercih edilmeli, cerrahi sabahına kadar tuz kısıtlı diyet uygulanmalıdır.

Hipertansif kriz riski nedeniyle medikal hazırlık süreci beklenmeden hasta acil operasyona alınmalıdır.

Show answer & explanation

Answer: Önce $\alpha$ -adrenerjik blokaj başlanmalı, yeterli blokaj sağlandıktan sonra volüm replasmanı ve gerekirse $\beta$ -blokaj eklenmelidir.

Answer

Preoperatif hazırlıkta önce alfa-adrenerjik blokaj başlanmalı, ardından volüm replasmanı yapılmalı ve taşikardi devam ediyorsa beta-blokaj eklenmelidir.

Feokromositomada cerrahi öncesi en az

7

14

günlük medikal hazırlık gereklidir. Bu sürecin ilk adımı

\alpha

-adrenerjik blokajdır. Kan basıncı kontrol altına alındıktan sonra, hastaların kronik katekolamin fazlalığı nedeniyle daralmış olan damar yatağını doldurmak için bol sıvı ve tuz replasmanı yapılır. Eğer hastada hala taşikardi devam ediyorsa, ancak

\alpha

-blokaj sağlandıktan sonra

\beta

-blokörler eklenebilir.

Step-by-Step Solution

Alfa-adrenerjik blokajın başlatılması (örn. Fenoksibenzamin veya Doksazosin).

Vazokonstriksiyon çözülür ve kan basıncı kontrol altına alınmaya başlanır.

Beta-blokörlerin önce verilmesi durumunda oluşabilecek 'karşılanmamış alfa uyarısı' ve hipertansif kriz riskini önlemek.

Sıvı ve tuz alımının artırılması (Volüm replasmanı).

İntravasküler hacim genişletilir.

Kronik vazokonstriksiyona bağlı gelişen fonksiyonel hipovolemiyi düzeltmek ve postoperatif hipotansiyonu önlemek.

Persistan taşikardi durumunda beta-blokör eklenmesi.

Nabız hızı kontrol altına alınır.

Yalnızca alfa-blokaj sonrası gelişen refleks taşikardiyi veya tümöre bağlı taşikardiyi yönetmek.

Key Concept

Feokromositoma preoperatif hazırlığında altın kural: Önce Alfa, sonra Beta blokajı ve mutlaka Volüm replasmanıdır.

Practice More

Feokromositomada preoperatif hazırlığın yeterli olduğunu gösteren Roizen kriterlerini gözden geçirin.

Estimated Time:1m 30s

Question 43Question →

$45$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır ataklar halinde gelen şiddetli zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve yaygın terleme şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Ataklar sırasında kan basıncı $210/115\text{ mmHg}$ olarak ölçülen hastanın plazma serbest metanefrin düzeyleri normalin $5$ katı yüksek bulunuyor. Abdominal bilgisayarlı tomografide sol sürrenal bezde $4\text{ cm}$ çapında kitle saptanıyor. Hastaya feokromositoma tanısı konularak preoperatif hazırlık amacıyla fenoksibenzamin tedavisi başlanıyor.

Bu hastanın cerrahi öncesi medikal hazırlık sürecinde, taşikardiyi kontrol etmek amacıyla tedaviye eklenecek olan beta-blokörlerin kullanımıyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Beta-blokaj, alfa-blokaj tam olarak sağlandıktan ve yeterli intravasküler hacim genişlemesi (volüm ekspansiyonu) yapıldıktan sonra başlanmalıdır.

Beta-blokörler, alfa-blokajdan önce başlanarak katekolaminlerin kardiyak aritmi riski öncelikle ortadan kaldırılmalıdır.

Beta-blokaj tedavisi, alfa-blokaj ile eş zamanlı başlanarak hipertansif atakların süresi kısaltılmalıdır.

Volüm ekspansiyonu, cerrahi sonrası vazodilatasyona bağlı gelişebilecek şoku önlemek için sadece operasyon sabahı intravenöz olarak yapılmalıdır.

Sadece alfa-blokaj yeterli olup, postoperatif dönemde gelişebilecek dirençli hipoglisemiyi önlemek için beta-blokör kullanımından tamamen kaçınılmalıdır.

Show answer & explanation

Answer: Beta-blokaj, alfa-blokaj tam olarak sağlandıktan ve yeterli intravasküler hacim genişlemesi (volüm ekspansiyonu) yapıldıktan sonra başlanmalıdır.

Answer

Beta-blokörlerin, alfa-blokaj tam olarak sağlandıktan ve yeterli intravasküler hacim genişlemesi yapıldıktan sonra başlanması gerektiğini belirten ifade doğrudur.

Doğru yaklaşım; alfa-blokajın tam olarak sağlanması (genellikle ortostatik hipotansiyon gözlenene kadar) ve ardından gelişen damar yatağı genişlemesini kompanse etmek için volüm desteği verilmesidir. Beta-blokörler ancak bu aşamalardan sonra, taşikardi devam ediyorsa güvenle eklenebilir.

Step-by-Step Solution

Hastanın klinik tablosunu (triad: baş ağrısı, terleme, çarpıntı) ve tanısal bulgularını değerlendir.

Klasik feokromositoma tablosu ve sürrenal kitle varlığı.

Tedavi öncesi tanının kesinleştirilmesi gerekir.

Preoperatif medikal hazırlık sırasını belirle.

Alfa-blokaj -> Volüm Genişletme -> Beta-blokaj.

Sıralama hatası perioperatif mortaliteyi artırır.

Alfa-blokaj sonrası neden volüm genişletilmesi gerektiğini açıkla.

Kronik vazokonstriksiyona bağlı daralmış olan damar yatağının, alfa-blokajla genişlemesi sonucu oluşan rölatif hipovoleminin düzeltilmesi.

Operasyon sonrası ani hipotansiyonu ve operasyon öncesi refleks taşikardiyi önlemek.

Beta-blokajın zamanlamasını doğrula.

Sadece alfa-blokaj ve volüm desteği sonrası taşikardi veya aritmi varsa eklenmelidir.

Karşılanmamış alfa uyarısını (unopposed alpha stimulation) önlemek.

Key Concept

Feokromositomada preoperatif hazırlığın 'altın kuralı', alfa-blokajın (genellikle fenoksibenzamin) beta-blokajdan en az

2

3

gün önce başlanması ve bu süreçte intravasküler hacmin mutlaka genişletilmesidir.

Practice More

Feokromositomada cerrahi sırasında kitle manipülasyonu ile gelişen hipertansif krizlerin yönetiminde sodyum nitroprussid veya fentolamin kullanımını gözden geçirin.

Estimated Time:1m 30s

Question 44Question →

$38$ yaşında kadın hasta, medüller tiroid karsinomu nedeniyle takip edilirken son zamanlarda ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, yaygın terleme ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $220/125\text{ mmHg}$ , nabız $118\text{/dk}$ saptanıyor. Yapılan tetkiklerde plazma serbest metanefrin düzeyleri yüksek bulunuyor ve batın tomografisinde sol adrenal glandda $5\text{ cm}$ 'lik kitle izleniyor. Bu hastanın cerrahi öncesi hazırlığında en uygun yönetim sırası aşağıdakilerden hangisidir?

Öncelikle

\alpha

-adrenerjik reseptör blokajı başlanmalı, yeterli blokaj sağlandıktan sonra damar içi hacim genişletilmeli ve taşikardi devam ediyorsa

\beta

-blokör eklenmelidir.

Hastanın belirgin taşikardisi (

118\text{/dk}

) nedeniyle öncelikle

\beta

-blokör başlanmalı, kan basıncı kontrolü için daha sonra

\alpha

-blokör eklenmelidir.

Hipertansif kriz riski nedeniyle hasta hazırlık süreci beklenmeden acil operasyona alınmalı, intraoperatif dönemde nitroprussid ile tansiyon kontrolü sağlanmalıdır.

\alpha

-blokaj ile eş zamanlı olarak agresif diüretik tedavi uygulanarak hastanın yüklenmesi önlenmeli ve kan basıncı regüle edilmelidir.

Sadece kalsiyum kanal blokörleri ile preoperatif hazırlık tamamlanmalı,

\alpha

\beta

blokörlerin postoperatif hipotansiyon riskinden kaçınılmalıdır.

Show answer & explanation

Answer: Öncelikle $\alpha$ -adrenerjik reseptör blokajı başlanmalı, yeterli blokaj sağlandıktan sonra damar içi hacim genişletilmeli ve taşikardi devam ediyorsa $\beta$ -blokör eklenmelidir.

Answer

En uygun yaklaşım; önce alfa-adrenerjik blokajın sağlanması, ardından damar içi hacmin genişletilmesi ve ihtiyaç halinde beta-blokörün eklenmesidir.

Doğru yaklaşım, önce alfa-adrenerjik blokaj yaparak vazokonstriksiyonu kırmak, ardından genişleyen damar yatağını doldurmak için hacim replasmanı yapmak ve son olarak taşikardi varsa beta-blokör eklemektir. Bu sıralama, hastanın hem intraoperatif krizlerden hem de postoperatif derin hipotansiyondan korunmasını sağlar.

Step-by-Step Solution

\alpha

-adrenerjik blokajın başlatılması (

10-14

gün)

Katekolaminlere bağlı vazokonstriksiyonun ve hipertansiyonun kontrol altına alınması.

Ameliyat sırasındaki manipülasyonlarla oluşabilecek ölümcül hipertansif krizleri önlemek.

İntravasküler hacim genişletilmesi (sıvı ve tuz alımı)

Vazodilatasyona bağlı gelişebilecek hipotansiyonun önlenmesi.

Hastalar kronik katekolamin fazlalığı nedeniyle volüm olarak kontrakte durumdadır; alfa blokajla damar yatağı genişleyince hacim eksikliği belirginleşir.

Gerekirse

\beta

-blokör eklenmesi

Taşikardi ve aritmilerin kontrolü.

Sadece alfa blokaj sonrası taşikardisi devam eden hastalarda kalp hızını kontrol etmek için kullanılır.

Key Concept

Feokromositoma preoperatif hazırlığında ilaç uygulama sırası: Alfa Blokaj -> Volüm Ekspansiyonu -> Beta Blokaj.

Question 45Question →

Feokromositoma tanısı kesinleşen ve cerrahi rezeksiyon planlanan bir hastada, operasyon sırasında gelişebilecek hemodinamik krizleri önlemek amacıyla uygulanması gereken en temel preoperatif hazırlık stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Önce

\alpha

-adrenerjik blokajın sağlanması, ardından intravasküler volümün genişletilmesi ve gerekirse

\beta

-blokör eklenmesi

Taşikardiyi kontrol altına almak için önce

\beta

-blokör başlanması, ardından kan basıncı takibi ile

\alpha

-blokör eklenmesi

Ameliyat sırasında kanama riskini azaltmak için preoperatif dönemde sıvı kısıtlaması uygulanması ve sadece diüretik kullanımı

Sistemik vasküler direnci (

SVR

) artırmak için düşük doz vazopressör başlanması ve santral venöz basıncın (

CVP

) düşük tutulması

Hormon salınımını baskılamak için sadece yüksek doz glukokortikoid başlanması ve cerrahiye kadar hastanın immobilize edilmesi

Show answer & explanation

Answer: Önce $\alpha$ -adrenerjik blokajın sağlanması, ardından intravasküler volümün genişletilmesi ve gerekirse $\beta$ -blokör eklenmesi

Answer

Preoperatif hazırlıkta önce alfa adrenerjik blokaj sağlanmalı, ardından volüm genişletilmeli ve ihtiyaç halinde beta blokör eklenmelidir.

Doğru yaklaşım, önce alfa reseptörlerini bloke ederek damar yatağını gevşetmek (vazodilatasyon), ardından bu genişleyen yatağı sıvı ile doldurmak (volüm genişletme) ve en son eğer taşikardi gelişirse beta blokör eklemektir. Bu sıralama ameliyat sırasındaki hemodinamik stabiliteyi sağlar.

Step-by-Step Solution

Alfa-adrenerjik blokajın başlatılması (

7

14

gün önce)

Vazokonstrüksiyon çözülür ve kan basıncı kontrol altına alınmaya başlanır.

Ameliyat sırasında katekolamin salınımına bağlı hipertansif krizi önlemek.

İntravasküler volüm genişletilmesi (tuzlu diyet veya IV hidrasyon)

Hastanın kronik hipovolemisi düzeltilir.

Tümör çıkarıldıktan sonra damar yatağının aniden genişlemesine bağlı gelişebilecek postoperatif hipotansiyonu önlemek.

Gerekirse beta-adrenerjik blokaj eklenmesi

Alfa blokaj sonrası devam eden taşikardi veya aritmi kontrol edilir.

Asla alfa blokajdan önce başlanmamalıdır çünkü 'unopposed alpha' (karşılanmamış alfa) etkisiyle kan basıncı kontrolsüz yükselir.

Key Concept

Feokromositoma cerrahisi öncesi farmakolojik hazırlık sırası (

\alpha

blokaj

\rightarrow

volüm

\rightarrow

\beta

blokaj).

Hints

Feokromositomada damarlar sürekli katekolamin baskısı altında kasılmış (vazokonstrüksiyon) durumdadır.

Önce damarları gevşetmeli (alfa blokaj), sonra boşalan damarları doldurmalısınız.

Practice More

Feokromositoma tanısında kullanılan en spesifik biyokimyasal testleri (plazma veya idrar metanefrinleri) tekrar ediniz.

Estimated Time:45s

Question 46Question →

$42$ yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan tetkiklerde idrar metanefrin düzeyleri yüksek saptanıyor ve bilgisayarlı tomografide sol sürrenal lojda $4$ $cm$ 'lik kitle izleniyor. Hastaya feokromositoma tanısı konularak cerrahi rezeksiyon planlanıyor. Bu hastanın preoperatif hazırlığında izlenmesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Önce fenoksibenzamin ile alfa blokaj başlanması, yeterli blokaj ve volüm ekspansiyonu sonrası gerekirse beta blokör eklenmesi

Taşikardi ve aritmileri önlemek amacıyla önce propranolol başlanması, ardından kan basıncı kontrolü için alfa blokör eklenmesi

Postoperatif dönemde gelişebilecek kalp yetmezliği riskini azaltmak amacıyla preoperatif dönemde agresif sıvı kısıtlaması uygulanması

Sadece kalsiyum kanal blokörleri ile kan basıncı kontrolü sağlandıktan sonra ek bir hazırlık yapılmadan operasyona alınması

Tanı anında tümörün yüksek katekolamin salınımını durdurmak için hastanın medikal hazırlık yapılmadan acil operasyona alınması

Show answer & explanation

Answer: Önce fenoksibenzamin ile alfa blokaj başlanması, yeterli blokaj ve volüm ekspansiyonu sonrası gerekirse beta blokör eklenmesi

Answer

Feokromositoma tanılı hastada preoperatif hazırlık, önce alfa blokör (örn. fenoksibenzamin) başlanmasını, ardından volüm genişletilmesini ve ihtiyaç halinde beta blokör eklenmesini içermelidir.

Feokromositoma cerrahisi öncesi medikal hazırlığın temel taşı alfa blokajdır. Bu süreçte vasküler yatak genişleyeceği için hastaya mutlaka sıvı desteği verilmelidir. Beta blokörler ise sadece alfa blokaj sağlandıktan sonra, eğer hastada taşikardi veya aritmi varsa sürece dahil edilir. Bu sıralama intraoperatif hemodinamik stabilite için kritiktir.

Step-by-Step Solution

Alfa-adrenerjik reseptör blokajı başlatılır.

Vazokonstrüksiyon çözülür ve kan basıncı kontrol altına alınmaya başlanır.

Tümörden salınan katekolaminlerin damarlar üzerindeki etkisini kırmak için gereklidir.

Hastaya bol sıvı ve tuz alımı önerilir (volüm ekspansiyonu).

İntravasküler volüm artırılır.

Kronik vazokonstrüksiyona bağlı gelişen fonksiyonel hipovoleminin düzeltilmesi, postoperatif ani hipotansiyonu önler.

Gerekli durumlarda (taşikardi gelişirse) beta-blokör eklenir.

Kalp hızı kontrol altına alınır.

Alfa blokaj sonrası gelişebilecek refleks taşikardiyi veya katekolaminlerin

\beta_1

etkisini yönetmek için kullanılır; ancak asla alfa blokajdan önce başlanmamalıdır.

Key Concept

Feokromositomada 'Önce Alfa, Sonra Beta' kuralı ve preoperatif volüm replasmanının önemi.

Estimated Time:1m 30s

Question 47Question →

54 yaşında erkek hasta; son altı aydır ataklar halinde gelen şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın ataklar sırasında kan basıncı değerlerinin $200/120~mmHg$ seviyelerine çıktığı öğreniliyor. Yapılan biyokimyasal incelemede 24 saatlik idrarda fraksiyone metanefrin düzeyleri normalin 4 katı yüksek bulunuyor. Abdominal BT'de sağ adrenal lojda $4.5~cm$ boyutunda, kontrast tutulumu heterojen kitle saptanıyor. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $170/105~mmHg$ , nabız $115/dk$ olarak ölçülüyor. Bu hastanın cerrahi öncesi hazırlık sürecinde yapılması gereken en uygun ilk farmakolojik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

\alpha

-adrenerjik blokaj (örn. fenoksibenzamin) başlanması ve hastanın bol sıvı alımının teşvik edilmesi

Belirgin taşikardisi (

115/dk

) olduğu için öncelikle non-selektif

\beta

-blokör (propranolol) başlanması

Hipertansif kriz riskini ortadan kaldırmak amacıyla hastanın acil laparoskopik adrenalektomiye alınması

Yüksek kan basıncının kontrolü ve pulmoner ödem riskini azaltmak için agresif tiyazid grubu diüretik tedavisi başlanması

Tanı anında hem

\alpha

hem

\beta

reseptörlerini eş zamanlı bloke etmek için karvedilol ile düşük doz kombine tedavi başlanması

Show answer & explanation

Answer: $\alpha$ -adrenerjik blokaj (örn. fenoksibenzamin) başlanması ve hastanın bol sıvı alımının teşvik edilmesi

Answer

En uygun yaklaşım, öncelikle

\alpha

-adrenerjik blokaj (fenoksibenzamin gibi) başlanması ve eş zamanlı olarak hastanın intravasküler volümünü artırmak için sıvı alımının (veya IV hidrasyonun) desteklenmesidir.

Feokromositoma cerrahisi planlanan hastalarda perioperatif mortaliteyi azaltmak için 'Roizen Kriterleri'ne uygun bir hazırlık gereklidir. Bu sürecin ilk adımı,

\alpha

-adrenerjik reseptörlerin blokajıdır. Fenoksibenzamin gibi non-selektif veya doksazosin gibi selektif ajanlar kullanılır. Blokajın sağlanmasıyla birlikte damar yatağındaki daralma (vazokonstriksiyon) ortadan kalkar. Bu genişlemeye bağlı olarak hastanın zaten düşük olan efektif dolaşan hacmi (hipovolemi) daha da belirginleşir. Bu nedenle, hazırlık sürecinde hastaya bol sıvı ve tuz verilerek volüm ekspansiyonu sağlanmalıdır. Bu, tümör çıkarıldıktan sonra damarların aniden genişlemesi ve katekolaminlerin çekilmesiyle oluşabilecek derin postoperatif hipotansiyonu önleyen temel mekanizmadır.

Step-by-Step Solution

Klinik triadı (baş ağrısı, çarpıntı, terleme) ve biyokimyasal verileri (idrar metanefrini) değerlendirerek preoperatif hazırlık planını oluştur.

Hastanın cerrahiye hazırlanması gerektiği ve feokromositoma yönetim protokolünün uygulanacağı belirlendi.

Hazırlıksız cerrahi yüksek mortalite taşır.

Öncelikle

\alpha

-adrenerjik blokajı başlat (genellikle fenoksibenzamin).

Vazokonstriksiyon kırılır ve kan basıncı kontrol altına alınmaya başlar.

Karşılıksız alfa uyarısını önlemek ve perioperatif krizleri engellemek için alfa blokaj zorunludur.

Vazodilatasyonla birlikte volüm ekspansiyonu sağla (tuzlu diyet ve bol sıvı).

İntravasküler yatak genişlerken volüm açığı kapatılır.

Kronik katekolamin fazlalığına bağlı gelişen hipovolemiyi düzeltmek, postoperatif ani hipotansiyonu önler.

Eğer alfa blokaj sonrası taşikardi devam ediyorsa

\beta

-blokör ekle.

Nabız hızı kontrol altına alınır.

Beta blokörler her zaman alfa blokajdan en az 2-3 gün sonra başlanmalıdır.

Key Concept

Feokromositoma preoperatif hazırlığında altın kural: Alfa blokaj sağlanmadan asla beta blokör başlanmaz; ayrıca hastanın kronik volüm açığı hidrasyonla kapatılmalıdır.

Estimated Time:1m 30s

Question 48Question →

$38$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve aşırı terleme şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $180/110$ $mmHg$ , nabız $115$ /dakika saptanıyor. Biyokimyasal incelemede plazma serbest metanefrin düzeyleri anlamlı derecede yüksek bulunuyor ve abdominal BT'de sol sürrenal bezde $4,5$ $cm$ çapında kitle izleniyor. Bu hastada cerrahi öncesi en uygun medikal hazırlık stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Önce alfa-adrenerjik blokaj başlanmalı, yeterli blokaj ve volüm genişlemesi sağlandıktan sonra gerekirse beta-blokör eklenmelidir.

Belirgin taşikardiyi kontrol altına almak için öncelikle propranolol başlanmalı, ardından kan basıncı takibi ile fenoksibenzamin eklenmelidir.

Hastada saptanan yüksek kan basıncı ve ödem riskini azaltmak amacıyla agresif diüretik tedavisi ile volüm kısıtlamasına gidilmelidir.

Ameliyat sırasında oluşabilecek hipotansiyonu önlemek için sadece yüksek doz kalsiyum kanal blokörleri kullanılmalı, adrenerjik blokajdan kaçınılmalıdır.

Tanı kesinleşir kesinleşmez herhangi bir medikal hazırlığa gerek duyulmadan acil cerrahi rezeksiyon planlanmalıdır.

Show answer & explanation

Answer: Önce alfa-adrenerjik blokaj başlanmalı, yeterli blokaj ve volüm genişlemesi sağlandıktan sonra gerekirse beta-blokör eklenmelidir.

Answer

Preoperatif hazırlıkta önce alfa-adrenerjik blokaj (örneğin fenoksibenzamin) başlanmalı, ardından volüm genişletilmeli ve taşikardi devam ederse beta-blokör eklenmelidir.

Doğru yaklaşım, önce alfa-adrenerjik blokaj (genellikle fenoksibenzamin ile

7

14

gün) uygulayarak vasküler yatağı genişletmek, ardından bu genişleyen yatağı sıvı replasmanı ve tuzlu diyetle doldurarak volümü normale getirmektir. Beta-blokörler sadece yeterli alfa blokaj sağlandıktan sonra taşikardiyi kontrol etmek için eklenmelidir.

Step-by-Step Solution

Vazokonstriksiyonu kırmak için alfa-blokör başlanması.

Vasküler yatak genişler ve kan basıncı kontrol altına alınmaya başlar.

Beta-blokörlerden önce alfa-blokaj yapılması, karşılanmamış alfa etkisine bağlı hipertansif krizi önlemek için zorunludur.

Volüm replasmanı ve yüksek tuzlu diyet uygulanması.

Hastanın kronik hipovolemisi düzeltilir.

Tümör çıkarıldıktan sonra vasküler tonusun ani düşmesiyle oluşabilecek şiddetli postoperatif hipotansiyonu önlemek için volüm genişlemesi şarttır.

Gerekirse (taşikardi için) beta-blokör eklenmesi.

Kalp hızı kontrol altına alınır.

Yalnızca alfa-blokaj sonrası gelişen veya devam eden refleks taşikardiyi yönetmek için beta-blokörler kullanılır.

Key Concept

Feokromositomada preoperatif hazırlık sırası: Alfa Blokaj -> Volüm Genişletme -> Beta Blokaj.

Estimated Time:1m 30s

PreviousPage 3 / 3

Feokromositoma

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Hints

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes