Metastatik renal hücreli karsinom tanısıyla nivolumab (anti-PD-1) ve ipilimumab (anti-CTLA… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Metastatik renal hücreli karsinom tanısıyla nivolumab ( $anti-PD-1$ ) ve ipilimumab ( $anti-CTLA-4$ ) kombinasyon tedavisi başlanan 58 yaşındaki erkek hasta, tedavinin 2. küründen 10 gün sonra ilerleyici halsizlik, pitozis ve çift görme şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede proksimal kas güçsüzlüğü saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde Kreatin Kinaz (CK) düzeyi $4500 \ U/L$ (N: <170) ve Troponin T düzeyi $0.85 \ ng/mL$ (N: <0.01) olarak saptanıyor. Elektrokardiyografide (EKG) yeni gelişen tam sol dal bloğu izleniyor. Bu klinik tablo ve onkolojik ilaç mekanizmaları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

İmmün kontrol noktası inhibitörlerine bağlı gelişen miyokardit olgularına sıklıkla miyozit ve myasthenia gravis benzeri tablolar eşlik edebilir; bu 'overlap' sendromu yüksek mortalite riskine sahiptir ve ejeksiyon fraksiyonunun korunmuş olması tanıyı dışlamaz.Cevap
B
$CTLA-4$ inhibitörleri (ipilimumab) periferik dokularda (efektör faz) T hücresi yanıtını modüle ederken, $PD-1$ inhibitörleri (nivolumab) lenf nodlarında (priming faz) etki gösterir.
C
Tirozin kinaz inhibitörleri (TKI), monoklonal antikorlar ( $mAb$ ) ile benzer şekilde hücre dışı reseptörlere bağlanarak sinyal yolaklarını bloke eden yüksek molekül ağırlıklı ajanlardır.
D
İmmün ilişkili miyokardit tanısı kesinleşen hastalarda, steroid tedavisine direnç gelişmesi durumunda $TNF-\alpha$ inhibitörü olan infliksimab tedavisine hemen geçilmelidir.
E
$PD-1$ ve $CTLA-4$ reseptörleri, T hücreleri üzerinde bulunan ko-stimülatör moleküller olup, bu reseptörlerin antikorlarca uyarılması antitümör bağışıklığı aktive eder.

Cevap

İmmün kontrol noktası inhibitörlerine bağlı gelişen miyokardit olgularına sıklıkla miyozit ve myasthenia gravis benzeri tablolar eşlik edebilir; bu 'overlap' sendromu yüksek mortalite riskine sahiptir ve ejeksiyon fraksiyonunun korunmuş olması tanıyı dışlamaz.

İmmün kontrol noktası inhibitörlerine bağlı gelişen miyokardit-miyozit-myasthenia gravis overlap sendromu, bu tedavilerin en ciddi ve fatal komplikasyonlarından biridir. Troponin ve CK yüksekliği, EKG değişiklikleri (bloklar, aritmiler) ve pitozis gibi nöromüsküler bulgularla karakterizedir. Ejeksiyon fraksiyonunun normal olması tanıyı dışlamaz, aksine erken evrelerde sık görülen bir durumdur.

Adım Adım Çözüm

Klinik belirtilerin (pitozis, çift görme, güçsüzlük) ve laboratuvar bulgularının (CK, Troponin) analiz edilmesi.

Hastada immün kontrol noktası inhibitörü (İKNİ) tedavisi sırasında miyokardit, miyozit ve myasthenia gravis (MG) birlikteliği saptanmıştır.

Bu 'triad', İKNİ tedavisi altında nadir fakat %40-50 mortalite ile seyreden spesifik bir 'overlap' sendromudur.

Ekokardiyografik bulguların yorumlanması.

Normal ejeksiyon fraksiyonunun (EF) tanıyı dışlamadığı belirlenmiştir.

Miyokarditte sistolik disfonksiyon gelişene kadar EF normal kalabilir, ancak troponin ve EKG değişiklikleri tanıyı destekler.

İKNİ'lerin etki mekanizmalarının karşılaştırılması.

CTLA-4

priming (lenf nodu),

PD-1

ise efektör (perifer) fazdadır.

İlaç mekanizmaları ve etki alanları arasındaki temel fark, T hücresi aktivasyonunun evrelerini (erken vs geç) belirler.

Stetoide dirençli vakaların yönetimindeki kısıtlamaların (İnfliksimab) değerlendirilmesi.

Miyokardit olgularında İnfliksimab kullanımının sakıncalı olduğu doğrulanmıştır.

TNF-\alpha

blokerleri kalp yetmezliğini ve miyokardiyal inflamasyonu agreve edebilir.

Anahtar Kavram

İmmün İlişkili 'Overlap' Sendromu (Miyokardit/Miyozit/MG) ve İKNİ Mekanizmaları

Daha Fazla Pratik

İmmün ilişkili kolit ve hipofizit yönetiminde steroid dışı immünsüpresif ajanların kullanım farklarını inceleyin.

Tahmini Süre:3m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru