Examkin

Question

Difficulty: Very hardBöbrek Tübülointerstisyel ve Vasküler Hastalıkları

64 yaşında erkek hasta; uzun süredir devam eden osteoartrit şikayetleri nedeniyle son 2 aydır düzenli olarak diklofenak sodyum kullanmaktadır. Ayrıca yaklaşık 1 aydır mide şikayetleri nedeniyle omeprazol tedavisi almaktadır. Halsizlik ve iştahsızlık şikayetleri ile başvuran hastanın laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi 5.2mg/dL5.2 mg/dL (bazal: 1.1mg/dL1.1 mg/dL) ve kan üre azotu (BUN) 65mg/dL65 mg/dL saptanmıştır. İdrar analizinde; 4.2g/gu¨n4.2 g/gün proteinüri, idrar sedimentinde ise lökositler ve Hansel boyaması ile eozinofiller saptanmıştır. Bu hastadaki akut böbrek yetmezliği tablosunun, morfolojik ve patogenetik temelleri dikkate alındığında, 'akut tübüler hasar (ATH)' tablosundan ayırıcı tanısında aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

  1. A
    Bu tabloda izlenen ağır proteinürinin nedeni tübüler geri emilimin bozulmasıdır; oysa ATH'de proteinüri iskemik glomerüler bazal membran hasarına bağlıdır.
  2. İnterstisyel alanda saptanan T-lenfosit ve eozinofil ağırlıklı inflamasyonun tübül epiteli içerisine uzanması (tubulit), hasarın doğrudan tübüler toksisiteden ziyade gecikmiş tip aşırı duyarlılık mekanizmasıyla geliştiğini destekler.Answer
  3. C
    İlaca bağlı bu tabloda temel morfolojik bulgu tübül epitel hücrelerinde koagülasyon nekrozu iken; ATH'de esas olarak interstisyel granülomatöz inflamasyon izlenir.
  4. D
    İdrar sedimentinde saptanan eozinofiller, ilacın tübül lümeninde kristalleşerek doğrudan mekanik travma ve tübüler obstrüksiyon yaptığının kanıtıdır.
  5. E
    ATH'de tübüler bazal membranların (TBM) bütünlüğünün korunması beklenirken; ilaca bağlı interstisyel nefrit tablosunda TBM boyunca lineer immün kompleks birikimi ayırt edicidir.

Answer

İnterstisyel alanda saptanan T-lenfosit ve eozinofil ağırlıklı inflamasyonun tübül epiteli içerisine uzanması (tubulit), hasarın doğrudan tübüler toksisiteden ziyade gecikmiş tip aşırı duyarlılık mekanizmasıyla geliştiğini destekler.
İlaca bağlı gelişen Akut İnterstisyel Nefrit (AIN), ilacın bir hapten gibi davranarak tübüler bazal membrana bağlanması sonucu gelişen Tip IV (gecikmiş tip) aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Bu tablonun karakteristik morfolojik bulgusu; interstisyel alanda eozinofiller, T-lenfositler ve makrofajlardan oluşan inflamatuar infiltrasyon ile bu hücrelerin tübül epiteli arasına sızmasıdır (tubulit). Akut Tübüler Hasar (ATH) tablosunda ise temel lezyon tübül epitelinde zedelenme/nekroz ve lümende granüler ('muddy brown') silendirlerin varlığıdır; interstisyel inflamasyon genellikle çok hafiftir veya hiç yoktur.

Step-by-Step Solution

1
Klinik verilerin ve ilaç öyküsünün değerlendirilmesi.
NSAİİ (Diklofenak) ve PPI (Omeprazol) kullanımı sonrası gelişen ARF, nefrotik düzeyde proteinüri ve eozinofilüri saptandı.
Hastanın klinik tablosu Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu olan 'İlaca bağlı Akut İnterstisyel Nefrit (AIN)' ile uyumludur.
2
AIN ve Akut Tübüler Hasar (ATH) ayırıcı tanısının yapılması.
AIN'de interstisyel ödem ve inflamasyon (eozinofillerle birlikte) ile tubulit baskındır; ATH'de ise tübül epiteli hasarı ön plandadır.
Morfolojik olarak tubulit varlığı ve eozinofil varlığı, immun aracılı bir interstisyel süreci doğrular.

Key Concept

İlaca bağlı Akut İnterstisyel Nefrit (AIN) morfolojisi ve ATH'den farkı

Practice More

NSAİİ kullanımına bağlı AIN ile diğer ilaçların (örn. penisilinler) yaptığı AIN farklarını (proteinüri düzeyi gibi) inceleyiniz.
Estimated Time:3m 0s
Rate this question

Topics

Böbrek Tübülointerstisyel ve Vasküler Hastalıkları

More questions from this topic