18 aylık bir erkek çocuk; belirgin büyüme geriliği, halsizlik ve son iki aydır uygulanan y… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$18$ aylık bir erkek çocuk; belirgin büyüme geriliği, halsizlik ve son iki aydır uygulanan yüksek doz vitamin $B_{12}$ ve folat tedavisine rağmen hematolojik parametrelerinde düzelme olmaması nedeniyle getirilmiştir. Fizik muayenesinde ağırlık ve boy gelişimi $3.$ persentilin altında saptanmıştır. Laboratuvar bulguları şöyledir:

Tetkik	Sonuç
Hemoglobin	$6.8\text{ g/dL}$
MCV	$114\text{ fL}$
Lökosit	$4.200\text{/mm}^3$
Trombosit	$145.000\text{/mm}^3$
Retikülosit	$\%0.4$

Periferik yaymada makrositoz ve hipersegmente nötrofiller görülmüştür. İdrar mikroskopisinde beyaz, iğne benzeri kristaller saptanan bu hastadaki hematolojik tablonun patogenezinde rol oynayan temel bozukluk aşağıdakilerden hangisidir?

Pirimidin sentezinde görevli UMP sentaz eksikliğiAnswer
B
Üre döngüsünde görevli ornitin transkarbamoilaz eksikliği
C
Kobalamin metabolizmasında hücre içi transport bozukluğu
D
Tiamin taşıyıcı protein (SLC19A2) mutasyonu
E
Transkobalamin II eksikliğine bağlı transport kusuru

Answer

Hematolojik tablonun temelindeki bozukluk pirimidin sentezinde görevli UMP sentaz eksikliğidir.

Vakada sunulan refrakter megaloblastik anemi, büyüme geriliği ve idrarda kristalüri tablosu Herediter Orotik Asidüri için klasiktir. Bu hastalıkta 'de novo' pirimidin sentez yolunda görevli UMP sentaz (orotat fosforiboziltransferaz ve orotidin

5'

-monofosfat dekarboksilaz aktivitelerini içeren çift fonksiyonlu enzim) eksiktir. Pirimidin sentezi bozulduğu için DNA replikasyonu aksar ve megaloblastik değişiklikler ortaya çıkar. Tedavide eksik olan pirimidinleri sağlamak amacıyla üridin kullanılır.

Step-by-Step Solution

Hastanın hematolojik bulgularını analiz et

Yüksek MCV (

114\text{ fL}

), düşük hemoglobin ve periferik yaymadaki hipersegmente nötrofiller hastada megaloblastik anemi olduğunu gösterir.

Megaloblastik aneminin ayırıcı tanısına başlamak için ilk basamaktır.

Tedavi yanıtını değerlendir

İki aylık yüksek doz

B_{12}

ve folat tedavisine rağmen düzelme olmaması, tablonun nütrisyonel eksikliklerden ziyade metabolik bir bozukluğa bağlı olduğunu düşündürür.

Refrakter megaloblastik anemi nedenlerini daraltmak için gereklidir.

Eşlik eden klinik bulguları yorumla

Büyüme geriliği ve idrarda iğne benzeri kristaller (orotik asit kristalleri) varlığı Herediter Orotik Asidüri (Tip I) için karakteristiktir.

Orotik asidüri ile seyreden hastalıkların ayrımı için anahtar bulgudur.

Üre döngüsü bozuklukları ile ayırıcı tanı yap

Üre döngüsü bozukluklarında (örneğin OTC eksikliği) orotik asit artar ancak bu hastalarda megaloblastik anemi görülmez ve amonyak düzeyi yüksektir. Bu hastada ise megaloblastik anemi ön plandadır.

Orotik asidürinin en önemli iki nedenini (UMP sentaz vs OTC) ayırt etmek için gereklidir.

Key Concept

Herediter Orotik Asidüri (UMP Sentaz Eksikliği)

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic