62 yaşında erkek hasta, bilinen alkolik karaciğer sirozu ve asit tanısıyla izlenirken idra… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$62$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik karaciğer sirozu ve asit tanısıyla izlenirken idrar miktarında azalma ve genel durum bozukluğu şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde evre $2$ asit saptanıyor; kan basıncı $105/65$ $mmHg$ , nabız $88/dk$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde aşağıdaki bulgular saptanıyor:

Parametre	Sonuç
Serum Kreatinin (Başvuru)	$2.2$ $mg/dL$
Serum Kreatinin ( $1$ hafta önce)	$0.9$ $mg/dL$
İdrar Sodyumu	$8$ $mEq/L$
İdrar Sedimentinde Protein	Negatif
İdrar Mikroskopisi	Normal

Hastanın mevcut diüretik tedavisi kesilerek $2$ gün boyunca $1$ $g/kg/gün$ dozunda albumin infüzyonu uygulanıyor. İkinci günün sonunda serum kreatinin düzeyi $2.1$ $mg/dL$ olarak ölçülüyor. Hastanın özgeçmişinde $2$ yıl önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü ve ileri evre periferik arter hastalığı öyküsü mevcuttur.

Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Terlipressin ve albumin tedavisine başlanması
Noradrenalin ve albumin tedavisine başlanmasıAnswer
C
Midodrin, oktreotid ve albumin tedavisine başlanması
D
Transjugüler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) uygulanması
E
Sürekli renal replasman tedavisine başlanması

Answer

Noradrenalin ve albumin tedavisine başlanması en uygun adımdır.

Hastada albumin yüklemesine yanıt vermeyen, idrar sodyumu düşük ve proteinürisi olmayan kreatinin artışı Hepatorenal Sendrom (HRS-AKI) tanısını doğrular. Terlipressin ilk seçenek tedavi olsa da, hastanın miyokard enfarktüsü ve periferik arter hastalığı öyküsü bu ilacın kullanımını kontrendike kıldığından veya yüksek riskli hale getirdiğinden, güncel kılavuzlar uyarınca alternatif olarak noradrenalin ve albumin tedavisi tercih edilmelidir.

Step-by-Step Solution

Akut Böbrek Hasarı (AKI) varlığının ve evresinin değerlendirilmesi.

Kreatininin bazale göre

2.3

kat artması (

0.9 \rightarrow 2.1

), hastada Evre

2

AKI olduğunu gösterir.

Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre tedavi planı AKI evresine göre belirlenir.

Prerenal nedenlerin ve volüm eksikliğinin dışlanması.

2

gün süren diüretik kesilmesi ve albumin yüklemesine rağmen kreatinin düzeyinde anlamlı düşüş olmaması.

HRS tanısı için en az

48

saatlik albumin challenge sonrası düzelme olmaması şarttır.

Hepatorenal Sendrom (HRS-AKI) tanısının konulması ve komorbiditelerin analizi.

Hastada proteinüri yok, sediment normal ve volüm yüklemesine yanıt yok; tanı HRS-AKI. Ancak hastanın MI ve periferik arter hastalığı öyküsü mevcut.

Terlipressin güçlü bir vazokonstrüktördür ve iskemik kalp hastalığı ile periferik vasküler hastalıklarda ciddi yan etki riski taşır.

Alternatif vazoaktif ajanın seçilmesi.

Noradrenalin infüzyonu ve albumin kombinasyonu.

Noradrenalin, Terlipressin'in kontrendike olduğu veya başarısız olduğu durumlarda eşdeğer etkinliğe sahip önerilen alternatiftir.

Key Concept

HRS-AKI tanısı için

48

saatlik albumin challenge gerekliliği ve Terlipressin kontrendikasyonu varlığında Noradrenalin kullanımı.

Practice More

Sirozda asit sıvısı analizi ve serum-asit albumin gradyanı (SAAG) hesaplama sorularını inceleyebilirsiniz.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic