58 yaşında erkek hasta, alkolik siroz ve refrakter asit nedeniyle poliklinik takibindedir.… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$58$ yaşında erkek hasta, alkolik siroz ve refrakter asit nedeniyle poliklinik takibindedir. Son $1$ haftadır belirginleşen halsizlik ve iştahsızlık şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde; bilinci açık, koopere ve oryante; kan basıncı $88/54\text{ mmHg}$ , nabız $64/\text{dk}$ (ritmik) olarak ölçülüyor. Batında distansiyon ve açıklığı yukarı bakan matite saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin $1,7\text{ mg/dL}$ , sodyum $124\text{ mEq/L}$ ve potasyum $4,1\text{ mEq/L}$ bulunuyor. Hastanın özofagus varisleri nedeniyle sekonder profilaksi amacıyla Karvedilol $12,5\text{ mg/gün}$ kullandığı biliniyor.

Bu hastada varis kanaması profilaksisinin yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Karvedilol dozunu kalp hızı $55-60/\text{dk}$ olacak şekilde artırmak
B
Karvedilol tedavisine devam etmek ve sistemik vazokonstriksiyon için midodrin eklemek
Karvedilol tedavisini kesmek ve profilaksiye endoskopik bant ligasyonu ile devam etmekAnswer
D
Karvedilol dozunu azaltarak tedaviye devam etmek ve %25 albümin infüzyonu başlamak
E
Karvedilol'ü kesip yerine asit kontrolü üzerinde daha etkili olan propranolol başlamak

Answer

Karvedilol tedavisi sonlandırılmalı ve varis profilaksisi endoskopik bant ligasyonu (EBL) ile sürdürülmelidir.

Karaciğer sirozunda non-selektif beta blokerlerin (NSBB) kullanımı 'pencere hipotezi' ile açıklanır. Erken dekompanse evrede (asit başlangıcı, varis varlığı) NSBB'ler portal basıncı düşürerek mortaliteyi azaltır. Ancak hastalık ilerleyip şiddetli hiponatremi (

< 126\text{ mEq/L}

), sistolik kan basıncı düşüklüğü (

< 90\text{ mmHg}

), hepatorenal sendrom (HRS) veya spontan bakteriyel peritonit (SBP) geliştiğinde, NSBB'ler kardiyak debiyi ve dolayısıyla böbrek perfüzyonunu bozarak zararlı hale gelir. Bu hastada hem hipotansiyon hem de ciddi hiponatremi olduğu için NSBB (Karvedilol) kesilmeli, profilaksiye endoskopik bant ligasyonu ile devam edilmelidir.

Step-by-Step Solution

Hastanın hemodinamik ve biyokimyasal durumunu analiz et.

Sistolik kan basıncı <

90\text{ mmHg}

(

88\text{ mmHg}

), serum sodyumu <

126\text{ mEq/L}

(

124\text{ mEq/L}

) ve kreatinin değerinde artış (

1,7\text{ mg/dL}

) saptanmıştır.

Bu bulgular ileri evre dekompanse sirozda 'NSBB Penceresi'nin (Window Hypothesis) kapandığını gösterir.

Non-selektif beta bloker (NSBB) kullanımına yönelik güncel kılavuzları (EASL/AASLD) hatırla.

Dirençli asidi olan sirotik hastalarda; ciddi hipotansiyon, hiponatremi veya akut böbrek hasarı gelişmesi durumunda NSBB kullanımı kontrendikedir.

NSBB'ler kardiyak debiyi azaltarak halihazırda kritik olan renal perfüzyon basıncını daha da düşürür ve hepatorenal sendrom (HRS) riskini artırır.

Mevcut profilaksi stratejisini revize et.

Karvedilol kesilir ve varis kanamasını önlemek için endoskopik tedaviye geçilir.

Farmakolojik profilaksi yapılamayan durumlarda endoskopik bant ligasyonu güvenli ve etkili bir alternatiftir.

Key Concept

NSBB Pencere Hipotezi (Window Hypothesis)

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic