72 yaşında erkek hasta, son 10 gündür devam eden yüksek ateş, iştahsızlık, genel durum boz… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$72$ yaşında erkek hasta, son $10$ gündür devam eden yüksek ateş, iştahsızlık, genel durum bozukluğu ve son $3$ gündür tabloya eklenen kötü kokulu, pürülan balgam çıkarma şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde $2$ yıl önce geçirilmiş inme ve kalıcı yutma güçlüğü (disfaji) öyküsü olan hasta, bir huzurevinde yaşamaktadır. Fizik muayenesinde; dezoryante ve konfüzyonda olan hastanın kan basıncı $88/52$ mmHg, nabız $114$ /dakika, solunum sayısı $34$ /dakika ve vücut ısısı $39.4^\circ C$ ölçülüyor. Akciğer oskültasyonunda sağ skapula altında kavitasyonla uyumlu amforik ses ve krepitan raller duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde kan üre azotu (BUN) $36$ mg/dL saptanıyor. Akciğer grafisinde sağ akciğer alt lob süperior segmentte $5$ cm çapında, hava-sıvı seviyesi içeren, kalın duvarlı kaviter bir lezyon izleniyor. Bu hasta için en olası patojen ve en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

A
Streptococcus pneumoniae - Servis yatışı; intravenöz seftriakson ve azitromisin
B
Klebsiella pneumoniae - Yoğun bakım ünitesine yatış; intravenöz seftazidim
Anaerob bakteriler - Yoğun bakım ünitesine yatış; intravenöz piperasilin-tazobaktam ve klaritromisinAnswer
D
Mycoplasma pneumoniae - Ayaktan takip; oral klaritromisin
E
Legionella pneumophila - Servis yatışı; intravenöz levofloksasin

Answer

En olası patojenler anaerob bakterilerdir; yönetim stratejisi ise CURB-65 skorunun 5 olması nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatış ve anaerobları da kapsayan geniş spektrumlu (piperasilin-tazobaktam + klaritromisin gibi) ampirik antibiyotik tedavisidir.

Hastanın klinik tablosu (inme sonrası disfaji), semptomları (kötü kokulu balgam) ve radyolojik bulguları (sağ alt lob süperior segmentte kavitasyon) tipik bir aspirasyon pnömonisi ve ardından gelişen akciğer apsesini işaret eder. Bu tabloda en olası etkenler ağız florasındaki anaerob bakterilerdir. CURB-65 skorlamasına göre hastanın puanı

5

(Konfüzyon:

1

, Üre/BUN:

1

, Solunum sayısı:

1

, Kan basıncı:

1

, Yaş:

1

) olup yüksek mortalite riski nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatışı gereklidir. Piperasilin-tazobaktam hem anaerobları hem de gram negatifleri kapsayan, yoğun bakımdaki ağır tablolarda tercih edilen bir seçenektir; klaritromisin ise toplumsal kökenli ağır pnömoni yönetiminde atipik kapsama ve sinerji amacıyla eklenir.

Step-by-Step Solution

CURB-65 skorlamasını hesapla

Puan: 5 (Konfüzyon: +1, BUN > 19 mg/dL: +1, SS >= 30: +1, KB < 90/60: +1, Yaş >= 65: +1)

Hastanın mortalite riskini ve tedavi yerini (ayaktan, servis, yoğun bakım) belirlemek için standart yöntemdir.

Klinik ipuçlarını (risk faktörleri ve semptomlar) analiz et

Disfaji, kötü kokulu balgam ve akciğer grafisinde yerleşim yeri (alt lob süperior segment)

Aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesi tanısını doğrulamak için hastanın özgeçmişi ve patognomonik bulgular değerlendirilir.

Olası etken ve ampirik tedavi eşleştirmesini yap

Etken: Anaeroblar; Tedavi: Yoğun bakımda geniş spektrumlu kapsama

Yüksek riskli aspirasyon pnömonisinde anaerobik etkinlik içeren ve ağır pnömoni rehberlerine uygun tedavi seçilir.

Key Concept

CURB-65 skorlaması ve aspirasyon pnömonisi/apsesi yönetimi

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic