Kapak Hastalıkları

İnfektif endokardit tanısıyla serviste izlenen 45 yaşında erkek hasta, aniden gelişen şiddetli nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetiyle değerlendiriliyor. Fizik muayenede genel durum kötü, kan basıncı 90/65 mmHg ve nabız 115/dk olarak ölçülüyor. Yapılan acil ekokardiyografide aort kapak perforasyonuna bağlı akut ciddi aort yetmezliği saptanıyor.

Buna göre, bu hastanın fizik muayenesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması *beklenmez*?

74 yaşında erkek hasta, son 6 aydır artan nefes darlığı ve egzersiz sırasında baygınlık hissi ile başvuruyor. Fizik muayenesinde mezokardiyak odakta ve sağ 2. interkostal aralıkta en iyi duyulan, karotislere yayılan $3/6$ şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü saptanıyor. $S_2$ sesinin şiddetinin azaldığı ve bileşenlerinin geciktiği fark ediliyor. Bu hasta için en olası tanı ve bu tanıya eşlik etmesi beklenen nabız özelliği aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır belirginleşen efor dispnesi ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde apekste birinci kalp sesi (S1) şiddetli duyuluyor ve middiyastolik rulman işitiliyor. Hastaya yapılan ekokardiyografik inceleme sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu klinik tabloya göre, hastanın bir sonraki basamaktaki yönetimi için aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

Romatizmal kalp hastalığı tanısı ile takip edilen ve son dönemde efor dispnesi şikayetleri artan bir hastanın fizik muayenesinde, apekste lokalize diyastolik rulman ve açılma sesi (opening snap) duyuluyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisinin saptanması, mitral darlığının ciddiyetinin arttığına (kapak alanının kritik düzeyde daraldığına) işaret eden en güvenilir oskültasyon bulgusudur?

$45$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır artan nefes darlığı ($NYHA$ sınıf $II-III$) ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Çocukluk döneminde akut romatizmal ateş geçirme öyküsü mevcut. Fizik muayenede apekste şiddetli $S_1$, $S_2$’den $80$ $ms$ sonra duyulan açılma sesi (opening snap) ve middiyastolik rulman saptanıyor. Ekokardiyografide mitral kapak alanı $1.1$ $cm^2$, ortalama diyastolik gradiyent $11$ $mmHg$ ve sol atriyum çapı $48$ $mm$ ölçülüyor. Transözofageal ekokardiyografide sol atriyal apendikste organize olmayan trombüs saptanırken, kapak morfolojisinin Wilkins skoru $7$ olarak hesaplanıyor. Bu klinik tabloya göre, hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, çocukluk çağında geçirilmiş akut romatizmal ateş öyküsü ve bilinen romatizmal mitral darlığı tanısıyla takip edilmektedir. Son $6$ aydır efor kapasitesinde belirgin azalma, karında şişkinlik ve bacaklarda ödem şikayetleri gelişmiştir. Fizik muayenede; oskültasyonda apekste diyastolik rulman duyulurken, sol sternal kenar alt uçta inspiryumla şiddeti artan, düşük frekanslı başka bir diyastolik üfürüm daha saptanmıştır. Bu hastada mevcut klinik tabloya triküspit darlığının eklendiğini en güçlü destekleyen juguler venöz nabız bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, rutin kontrol sırasında saptanan üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Hasta aktif bir yaşam sürdüğünü, günlük aktivitelerinde nefes darlığı, göğüs ağrısı veya bayılma hissi olmadığını belirtiyor. Fizik muayenesinde sağ üst sternal kenarda $2/6$ şiddetinde kresendo-dekresendo sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor; $S_2$ şiddeti hafif azalmış saptanıyor. Ekokardiyografide aort kapak alanı $0.8$ cm², ortalama gradiyent $45$ mmHg ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) $\%60$ olarak ölçülüyor. Hastaya yapılan egzersiz tolerans testinde semptom gözlenmiyor ancak sistolik kan basıncının bazal değerine göre $20$ mmHg düştüğü saptanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı ve efor kapasitesinde azalma şikayetleriyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli hipertansiyon ve tip $2$ diyabet öyküsü mevcut. Fizik muayenede kan basıncı $155/95 mmHg$, nabız $76/dakika$ ritmik saptanıyor. Mezokardiyak odakta duyulan $2/6$ şiddetinde kaba sistolik ejeksiyon üfürümü mevcut.

Yapılan transtorasik ekokardiyografi (TTE) bulguları aşağıdadır:

Bu hastada aort darlığı ciddiyetini kesinleştirmek ve tedavi stratejisini belirlemek için yapılması gereken en uygun ileri tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $20$ yıldır romatizmal mitral darlığı tanısıyla takip edilmektedir. Son aylarda karın şişliği ve bacaklarda ödem şikayetleri başlayan hastanın fizik muayenesinde; boyun venöz dolgunluğu, juguler venöz traselerde belirgin 'v' dalgaları ve pulsatil hepatomegali saptanıyor. Dinlemekle sternum sol alt kenarda $3/6$ şiddetinde holosistolik bir üfürüm duyuluyor. Bu hastada duyulan üfürümün en karakteristik özelliği aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, akut inferior miyokard enfarktüsü nedeniyle izlendiği koroner yoğun bakım ünitesinde, yatışının $4.$ gününde ani başlayan nefes darlığı ve terleme şikayeti geliştiriyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50$ mmHg, nabız $110$/dakika, solunum sayısı $28$/dakika olarak saptanıyor. Oskültasyonda apekste duyulan, $S_1$ ile başlayıp $S_2$’den önce sonlanan dekresendo karakterde sistolik bir üfürüm ve akciğer bazallerinde raller duyuluyor.

Bu hastada üfürümün pansistolik karakterde olmayıp sistol sonunda şiddetinin azalmasının temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan efor dispnesi ve çarpıntı şikayeti ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenede nabız düzensiz ve hızı $105/dak$ saptanıyor. Apeks dinlemesinde diyastolik rulman ve açılma sesi (opening snap) duyuluyor. Bu hastada mitral darlığının klinik olarak "ciddi" (ileri derece) olduğunu gösteren en anlamlı fizik muayene bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık taraması sırasında saptanan üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğine sevk ediliyor. Hastanın herhangi bir semptomu (nefes darlığı, çarpıntı, efor kapasitesinde azalma) bulunmuyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $125/75$ mmHg, nabız $78$/dakika ve ritmik olarak ölçülüyor. Dinlemekle apekste sol aksillaya yayılan $3/6$ şiddetinde pansistolik üfürüm ve belirgin $S_3$ sesi duyuluyor. Transtorasik ekokardiyografide mitral arka kapakta flail segment ve buna bağlı ileri derece mitral yetmezlik saptanıyor. Sol ventrikül diyastol sonu çapı $62$ mm, sistol sonu çapı (LVESD) $42$ mm ve ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) $\%62$ olarak hesaplanıyor. İstirahat pulmoner arter sistolik basıncı $35$ mmHg ölçülen hastanın ritmi sinüs olarak izleniyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır eforla artan nefes darlığı ve halsizlik şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $125/80$ mmHg, nabız $78$/dakika ve düzenli olarak saptanıyor. Kardiyak oskültasyonda apeks bölgesinde en şiddetli duyulan, tüm sistol boyunca devam eden (pansistolik) ve sol aksillaya (koltuk altına) yayılan bir üfürüm tespit ediliyor. Bu hastadaki fizik muayene bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, iskemik kardiyomiyopati (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu - LVEF %$30$) ve kronik kalp yetersizliği nedeniyle takip edilmektedir. Hasta; $ACE$ inhibitörü, beta bloker, mineralokortikoid reseptör antagonisti ve $SGLT2$ inhibitörü içeren optimize tıbbi tedaviyi en az $3$ aydır maksimum tolere edilen dozlarda almasına rağmen $NYHA$ sınıf $III$ semptomlarla başvuruyor. Yapılan ekokardiyografide santral jetli, ciddi sekonder (fonksiyonel) mitral yetmezliği saptanıyor. Sol ventrikül uç sistolik çapı ($LVESD$) $60$ mm olarak ölçülüyor. Bu hasta için en uygun bir sonraki girişimsel tedavi adımı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır tekrarlayan çarpıntı ve egzersiz sırasında göğüs kafesinde huzursuzluk şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde apekste mezosistolik klik ve ardından gelen geç sistolik üfürüm duyuluyor. Elektrokardiyografisinde ($EKG$) inferior derivasyonlarda ($D_{II}, D_{III}, aVF$) $T$ dalga inversiyonları ve seyrek ventriküler ekstrasistoller ($VES$) izleniyor. Ekokardiyografide mitral kapak arka yaprakçığında prolapsus saptanırken, sistol sırasında mitral anülüsün sol ventrikül bazal miyokardından $10$ mm kadar ayrıldığı (disjunction) gözleniyor. Bu hastadaki klinik tablo ve ekokardiyografik bulgu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

$48$ yaşında kadın hasta, rutin sağlık taramasında saptanan üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın aktif bir yakınması yoktur ve günlük aktivitelerini kısıtlanmadan yapabildiğini ifade etmektedir. Fizik muayenesinde apekste koltuk altına yayılan $3/6$ şiddetinde pansistolik bir üfürüm saptanıyor. Ekokardiyografide ciddi dejeneratif (primer) mitral yetmezliği izleniyor. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %$55$, sol ventrikül sistol sonu çapı (LVESD) $42$ mm ve istirahat pulmoner arter sistolik basıncı $35$ mmHg olarak ölçülüyor. Hastanın elektrokardiyografisi normal sinüs ritmindedir.

Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır eforla gelen nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $150/90$ mmHg, nabız $78$/dakika saptanıyor. Dinlemekle aort odağında $2/6$ şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor ve $S_2$ sesinin şiddetinin azaldığı saptanıyor. Yapılan transtorasik ekokardiyografide ($TTE$) şu bulgular izleniyor:

- Aort kapak alanı ($AVA$): $0,8$ cm²
- Ortalama gradient: $32$ mmHg
- Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($LVEF$): $\%58$
- Atım hacmi indeksi ($SVI$): $31$ ml/m²
- Sol ventrikül duvarlarında belirgin konsantrik hipertrofi

Bu klinik ve ekokardiyografik bulgulara göre, aort darlığının ciddiyetini kesinleştirmek ve girişim kararını netleştirmek için en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır eforla artan nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde nabız $105$/dakika ve düzensiz, kan basıncı $110/70$ mmHg saptanıyor. Kalp oskültasyonunda apekste şiddetli $S1$, $S2$’den $0.05$ saniye sonra duyulan bir açılma sesi (opening snap - OS) ve düşük frekanslı diyastolik rulman duyuluyor. Transtorasik ekokardiyografide mitral kapak alanı $1.1$ cm², ortalama diyastolik gradient $12$ mmHg ve Wilkins skoru $7$ olarak hesaplanıyor. Bu hasta ile ilgili aşağıdaki klinik değerlendirmelerden hangisi doğrudur?

35 yaşında erkek hasta, intravenöz ilaç kullanımı öyküsü ile acil servise ani başlayan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/85 mmHg, nabız 115/dakika ve sinüs taşikardisi saptanıyor. Oskültasyonda sol sternal kenarda kısa süreli erken diyastolik üfürüm duyuluyor ve akciğer bazallerinde raller işitiliyor. Ekokardiyografide aort kapağında vejetasyon ve ciddi aort yetersizliği saptanıyor. Bu hastanın klinik tablosu ve hemodinamik özellikleri göz önüne alındığında, aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$68$ yaşında erkek hasta, son birkaç aydır eforla artan çabuk yorulma ve merdiven çıkarken olan baş dönmesi şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde; aort odağında (sağ üst sternal kenar) duyulan, karotislere yayılan $3/6$ şiddetinde kreşendo-dekreşendo karakterli sistolik ejeksiyon üfürümü saptanıyor. Bu hastadaki üfürümün dinamik oskültasyon bulguları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?