Tubulointerstisyel Hastalıklar

34 yaşında erkek hasta, iş yeri hekimliği taramalarında serum kreatinin değerinin $1.7 \text{ mg/dL}$ saptanması üzerine nefroloji polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın öyküsünden, 19 yaşından beri sık tekrarlayan ve şiddetli ağrıya neden olan podagra (gut) atakları geçirdiği, bu nedenle düzensiz olarak allopurinol ve NSAİİ kullandığı öğreniliyor. Aile ağacı sorgulandığında, annesinin 48 yaşında, dayısının ise 52 yaşında nedeni bilinmeyen son dönem böbrek yetmezliği tanısı aldığı ve böbrek nakli oldukları anlaşılıyor. Fizik muayenede kan basıncı $115/75 \text{ mmHg}$ ölçülüyor, sistemik muayenede özellik saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum ürik asit düzeyi $9.2 \text{ mg/dL}$ bulunuyor. Tam idrar analizinde dansite $1012$, pH $6.0$, protein negatif, glukoz negatif saptanıyor; mikroskopik incelemede eritrosit, lökosit veya silendir görülmüyor (bland sediment). Yapılan renal ultrasonografide her iki böbrek boyutları hafif küçülmüş, parankim ekojenitesi artmış izleniyor ancak kist veya taş saptanmıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, akciğer tüberkülozu tanısıyla yaklaşık $3$ aydır rifampisin, izoniazid, pirazinamid ve etambutol tedavisi almaktadır. Hastanın $10$ gün önce ilaçlarını kendi isteğiyle kestiği, $2$ gün önce ise tekrar başladığı öğreniliyor. İlaçları tekrar almaya başladıktan saatler sonra üşüme, titreme, ateş ve her iki yan bölgesinde ağrı şikayeti gelişen hastanın idrar miktarında belirgin azalma saptanıyor.

Fizik muayenede ateş $38.7^{\circ}C$, kan basıncı $135/85$ mmHg ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin değeri $4.4$ mg/dL (bazal: $0.8$ mg/dL) olarak bulunuyor. Tam idrar tetkiki ve mikroskopisi sonuçları aşağıdadır:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında erkek hasta, son 4 aydır giderek artan halsizlik, iştahsızlık ve her iki çene altında ağrısız şişlik şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede bilateral submandibüler bezlerin sert ve ağrısız büyüklüğü (Mikulicz sendromu benzeri görünüm) dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum kreatinin değeri $2.9 \text{ mg/dL}$ (1 yıl önceki değeri $0.9 \text{ mg/dL}$), serum total protein düzeyi $8.8 \text{ g/dL}$ (hipergamaglobulinemi) ve serum $C3$ ile $C4$ düzeyleri belirgin düşük saptanıyor. İdrar analizinde $15-20$ lökosit/büyütme alanı izlenirken (steril piyüri), eritrosit saptanmıyor. Renal ultrasonografide böbrek boyutlarının arttığı ve kortekste yer yer hipoekoik nodüler alanlar olduğu görülüyor. Böbrek biyopsisinde interstisyumda yoğun lenfoplazmasitik infiltrasyon ve belirgin "storiform" (hasır örgü) fibrozis izleniyor.

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları eşliğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, akciğer tüberkülozu tanısıyla rifampin içeren dörtlü antitüberküloz tedavi almaktadır. Tedavinin $3$. haftasında hastada yaygın makülopapüler döküntü, halsizlik ve ateş şikayetleri gelişiyor. Fizik muayenesinde ateş $38.3^\circ C$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.7$ mg/dL (bazal: $0.8$ mg/dL) ve periferik yaymada $\%10$ eozinofili saptanıyor. İdrar tetkikinde $1+$ proteinüri, her sahada $15-20$ lökosit görülüyor ancak idrar kültüründe üreme olmuyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır belirginleşen halsizlik, yaygın kas ağrısı ve yorgunluk şikayetleri ile başvuruyor. Öyküsünden yaklaşık $5$ yıldır ağız ve göz kuruluğu olduğu, bu nedenle sık sık su içtiği ve yapay gözyaşı kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabız $78$/dakika ve mukozalar kuru saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum sodyum $138$ $mEq/L$, potasyum $2.8$ $mEq/L$, klor $114$ $mEq/L$, bikarbonat $15$ $mEq/L$ ve kreatinin $1.6$ $mg/dL$ ölçülüyor. İdrar analizinde dansite $1012$, $pH$ $6.5$, protein (+) saptanırken; idrar sedimentinde her sahada $8-10$ lökosit görülüyor ancak kültürde üreme saptanmıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve $5$ kg kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde $2$ yıl önce otoimmün pankreatit tanısı aldığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde bilateral parotis bezlerinde ağrısız şişlik saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde; serum kreatinin $2.4$ mg/dL, $C3$ ve $C4$ düzeyleri belirgin düşük, idrar analizinde ise eser proteinüri ve steril piyüri izleniyor. Renal ultrasonografide her iki böbrek boyutları artmış ($13$ cm) ve parankimde multipl hipoekoik alanlar saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik diz ağrıları nedeniyle yaklaşık bir aydır kontrolsüz naproksen kullanan $58$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır bacaklarda şişlik ve idrar miktarında azalma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $150/90\text{ mmHg}$, pretibiyal $3+$ ödem saptanıyor; döküntü izlenmiyor. Laboratuvar incelemesinde; Serum Kreatinin: $3.2\text{ mg/dL}$ (bazal: $1.0\text{ mg/dL}$), Albümin: $2.4\text{ g/dL}$, Kolesterol: $280\text{ mg/dL}$ saptanıyor. İdrar tetkikinde $24$ saatlik proteinüri $6.5\text{ g/gün}$ ölçülüyor; idrar sedimentinde nadir granüler silendirler ve lökositler izlenirken, idrar eozinofili negatiftir. Böbrek biyopsisinde ışık mikroskobunda glomerüller normal görünümde olup, interstisyumda ödem ve yoğun lenfositik infiltrasyon saptanıyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır mide yanması şikayeti nedeniyle pantoprazol kullanmaya başlamıştır. Son $1$ haftadır halsizlik ve iştahsızlık şikayetleri olan hastanın yapılan tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $2.8$ mg/dL (bazal: $0.9$ mg/dL) saptanmıştır. İdrar tetkikinde $1+$ proteinüri, bol lökosit ve lökosit silindirleri görülmüş; ancak yapılan idrar kültüründe üreme olmamıştır. Wright-Giemsa boyamasında idrarda eozinofiller saptanmıştır. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, kalp yetersizliği nedeniyle tedaviye eklenen furosemid kullanımının $12$. gününde ateş, halsizlik ve gövdede yaygın döküntü şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerde serum kreatinin düzeyi $2.2$ mg/dL (bazal: $0.8$ mg/dL) saptanıyor. İdrar tetkikinde steril piyüri ve sedimentte eozinofilüri görülen bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$30$ yaşında bir kadın hasta, diş absesi nedeniyle başlanan penisilin tedavisinin $10.$ gününde ateş ve gövdesinde yaygın döküntü şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde kan üre ve kreatinin değerlerinde artış, idrar tetkikinde ise lökosit silindirleri ve steril piyüri saptanıyor. Bu hastada öncelikle düşünülmesi gereken en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta; son $3$ gündür devam eden ateş, yaygın cilt döküntüsü ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinden yaklaşık $3$ hafta önce gut profilaksisi amacıyla allopurinol kullanmaya başladığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde; ateş $38,6^\circ C$, kan basıncı $130/80 mmHg$, yüzde ödem, gövdede yaygın makülopapüler döküntüler ve bilateral servikal hassas lenfadenopatiler saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; kreatinin $2,8 mg/dL$ (bazal: $0,9 mg/dL$), lökosit $14.800/mm^3$ (eozinofil: $\%15$), ALT $125 U/L$ olarak bulunuyor. İdrar tetkikinde; dansite $1012$, protein $(+)$, steril piyüri ve Wright boyamasında eozinofilüri saptanıyor. Bu hastanın klinik tablosu ve tanısal süreci ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

$52$ yaşında kadın hasta, sistit tanısıyla trimetoprim-sülfametoksazol tedavisine başlanmasından $8$ gün sonra ateş ve vücudunda döküntü şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $125/80$ mmHg, nabız $84$/dakika ve ateş $38.3^\circ C$ olarak ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin düzeyi $2.6$ mg/dL (bazal: $0.8$ mg/dL), tam idrar analizinde ise $++$ proteinüri, steril piyüri ve Wright boyamasında idrarda eozinofiller saptanıyor. Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, osteoartrit alevlenmesi nedeniyle $3$ haftadır günde $1000$ mg naproksen sodyum kullanmaktadır. Son günlerde gelişen bacaklarda şişlik ve idrar miktarında azalma şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde;
- Kan üre azotu ($BUN$): $42$ mg/dL
- Serum Kreatinin: $2.9$ mg/dL (Bazal: $0.8$ mg/dL)
- Serum Albumin: $2.4$ g/dL
- Tam idrar tetkiki: Dansite $1016$, protein $(4+)$, lökosit $20-25/HPF$, eritrosit $(-)$, lökosit silindirleri $(+)$
- $24$ saatlik idrar proteini: $6.8$ g/gün saptanıyor.

Böbrek biyopsisinde; interstisyumda ödem, yoğun lenfosit ve eosinofil infiltrasyonu izlenirken; ışık mikroskobunda glomerüller normal görünümde saptanmıştır. Elektron mikroskobunda ise podositlerin ayak uzantılarında yaygın silinme izlenmektedir.

Bu klinik ve laboratuvar bulguları eşliğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında erkek hasta, komplike üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle başlanan siprofloksasin tedavisinin 8. gününde vücudunda yaygın makülopapüler döküntü, ateş ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38.3^\circ\text{C}$, kan basıncı $115/75 \text{ mmHg}$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.5 \text{ mg/dL}$ (bazal: $0.9 \text{ mg/dL}$), lökosit sayısı $11.800/\text{mm}^3$ (\%10 eozinofili) saptanıyor. İdrar tetkikinde $1+$ proteinüri, bol lökosit ve lökosit silindirleri izlenirken, idrar kültüründe üreme saptanmıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

44 yaşında kadın hasta, son altı aydır devam eden yaygın kas ağrıları, ilerleyici halsizlik ve bacaklarda güçsüzlük şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde son iki yılda artan diş çürükleri nedeniyle çok sayıda dolgu ve kanal tedavisi yaptırdığı, ayrıca gözlerinde sık sık batma hissi olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı 115/75 mmHg, cilt turgoru hafif azalmış ve oral mukoza kuru görünümdedir. Laboratuvar tetkiklerinde; Serum Kreatinin: 1.4 mg/dL, Na: 137 mEq/L, K: 2.5 mEq/L, Cl: 114 mEq/L, HCO3: 14 mEq/L saptanıyor. Tam idrar analizinde pH: 6.5, dansite: 1012, glukoz negatif, protein (+) olup sedimentte özellik izlenmiyor. Böbrek ultrasonografisinde her iki böbrek parankim ekojenitesi grade 1-2 artmış olarak izleniyor.

Bu hastada mevcut klinik ve laboratuvar bulgularına neden olan en olası tubulointerstisyel hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında kadın hasta, yaygın osteoartrit ağrıları nedeniyle son 1 aydır yüksek dozda naproksen kullandığını ifade ediyor. Son bir haftadır idrar miktarında azalma ve her iki bacakta belirgin şişlik şikayeti gelişen hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $145/90$ mmHg, pretibial ödem (+/+) saptanıyor; döküntü veya ateş saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin: $3.4$ mg/dL (2 ay önceki değeri: $1.0$ mg/dL), serum albumin: $2.6$ g/dL, 24 saatlik idrar proteini: $6.5$ g saptanıyor. İdrar mikroskopisinde steril piyüri ve nadir lökosit silendirleri görülüyor. Bu hastada renal biyopsi yapılması durumunda görülmesi en muhtemel histopatolojik bulgu kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında erkek hasta, hipertansiyon tedavisi için tiyazid grubu diüretik başlandıktan $10$ gün sonra yaygın makülopapüler döküntü ve hafif ateş şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin değerinin bazal seviyesine göre $2$ kat arttığı ve idrar tetkikinde steril piyüri olduğu saptanıyor. Bu hastada tanıyı en çok destekleyen idrar sediment bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, rutin kontrollerinde serum kreatinin düzeyinin $2.8$ mg/dL saptanması üzerine nefroloji polikliniğine sevk ediliyor. Hastanın $3$ ay önceki kreatinin değeri $1.1$ mg/dL olarak biliniyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve tip $2$ diyabeti olan hastanın, $4$ ay önce başlayan gastroözofageal reflü şikayetleri nedeniyle tedavi başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $135/85$ mmHg, nabız $78$/dakika ve vücut ısısı $37.0^\circ C$ ölçülüyor; cilt döküntüsü veya ödem saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde; tam idrar tetkikinde dansite $1012$, protein (+), glikoz (-), mikroskopide $15-20$ lökosit/HPF ve lökosit silindirleri izleniyor. İdrar kültüründe üreme olmuyor. Periferik kanda eozinofili saptanmayan hastada, mevcut klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $25$ yıldır bipolar bozukluk tanısıyla lityum karbonat kullanmaktadır. Son bir yıldır giderek artan halsizlik, poliüri ve polidipsi şikayetleri ile başvuruyor. Günlük idrar miktarının yaklaşık $5 \text{ L}$ olduğu ve gece birkaç kez idrara çıktığı öğreniliyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin $2,4 \text{ mg/dL}$ (bazal: $1,1 \text{ mg/dL}$), serum sodyumunun $146 \text{ mEq/L}$ ve idrar dansitesinin $1005$ olduğu saptanıyor. Yapılan su kısıtlama testinde idrar osmolalitesinin $200 \text{ mOsm/kg}$ değerini geçmediği ve ekzojen vazopressine yanıt alınamadığı gözleniyor. Bu hastada gelişen tubulointerstisyel hastalığın en karakteristik patolojik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, son $10$ gündür devam eden yaygın döküntü ve hafif ateş şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden $3$ hafta önce gut atağı nedeniyle allopurinol başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde gövdede makülopapüler döküntü ve $37.8^\circ C$ ateş saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin düzeyi $2.4$ mg/dL (bazal: $1.0$ mg/dL), idrar analizinde $1+$ proteinüri, bol lökosit ve lökosit silendirleri görülüyor. İdrar kültüründe üreme saptanmıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?