Kronik böbrek yetmezliği (Evre \ 3) zemininde konjestif kalp yetmezliği bulunan ve anjiyot… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Kronik böbrek yetmezliği ( $Evre \ 3$ ) zemininde konjestif kalp yetmezliği bulunan ve anjiyotensin dönüştürücü enzim ( $ADE$ ) inhibitörü kullanan $68$ yaşındaki bir hastada, komplike üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle trimetoprim-sulfametoksazol ( $TMP-SMX$ ) tedavisine başlanmıştır. Tedavinin $4.$ gününde yapılan laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin $1.3 \ mg/dL$ 'den $1.8 \ mg/dL$ 'ye çıktığı, potasyum düzeyinin ise $4.7 \ mEq/L$ 'den $6.1 \ mEq/L$ 'ye yükseldiği saptanmıştır. Hastanın idrar çıkış miktarında ve serum sistatin C düzeyinde anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır.

Bu klinik tabloyu ve laboratuvar bulgularını açıklayan temel farmakolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Trimetoprim'in distal tübülde epiteliyal sodyum kanallarını ( $ENaC$ ) bloke ederek potasyum sekresyonunu azaltması ve kreatinin tübüler sekresyonunu yarışmalı olarak inhibe etmesiCevap
B
Sulfametoksazol'un dihidropteroat sentetaz enzimini inhibe ederek renal kan akımını azaltması ve proksimal tübülde kreatinin filtrasyon fraksiyonunu düşürmesi
C
Trimetoprim'in $PABA$ analoğu olarak etki göstermesi ve böbrek toplayıcı kanallarında aldosteron reseptör duyarlılığını azaltarak lizinopril ile sinerjik etki oluşturması
D
Sulfametoksazol'un asidik idrarda kristalüriye neden olarak tübüler obstrüksiyon yapması ve buna ikincil olarak glomerüler filtrasyon hızını ( $GFR$ ) düşürmesi
E
Trimetoprim'in anjiyotensin II tip 1 ( $AT1$ ) reseptörlerini bloke ederek renal vazoaktif yanıtı bozması ve tübüler potasyum geri emilimini artırması

Cevap

Trimetoprim'in distal tübülde epiteliyal sodyum kanallarını (ENaC) bloke ederek potasyum sekresyonunu azaltması ve kreatinin tübüler sekresyonunu yarışmalı olarak inhibe etmesi

Doğru seçenek, trimetoprim bileşeninin iki spesifik renal etkisini birleştirir: Distal tübülde ENaC kanallarını bloke ederek potasyum atılımını zorlaştırması (hiperkalemi) ve kreatininin tübüler sekresyonunu inhibe ederek kanda yalancı kreatinin yükselmesine yol açması. Sistatin C düzeyinin değişmemesi, bu tablonun gerçek bir böbrek hasarı değil, farmakolojik bir etkileşim olduğunu kanıtlar.

Adım Adım Çözüm

Kreatinin artışının niteliğini değerlendir

Sistatin C düzeyi değişmediği için GFR (Glomerüler Filtrasyon Hızı) sabittir; kreatinin artışı sekresyonun engellenmesine bağlıdır.

Kreatinin hem filtre edilen hem de sekrete edilen bir maddedir; Trimetoprim tübüler sekresyonu (OCT2 taşıyıcısı) inhibe eder.

Potasyum yüksekliğinin kaynağını belirle

Trimetoprim, distal tübülde ENaC kanallarını bloke eder.

ENaC blokajı lümendeki pozitifliği azaltır ve potasyumun lümene sekresyonu için gereken elektriksel gradiyenti bozar (Amilorid benzeri etki).

İlaç etkileşimini sentezle

ADE inhibitörü kullanan bir hastada bu etki şiddetli hiperkalemiye dönüşür.

Zaten baskılanmış olan renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi, Trimetoprim'in doğrudan potasyum tutucu etkisiyle birleşince kompansasyon mekanizmaları yetersiz kalır.

Anahtar Kavram

Trimetoprim'in renal tübüler etkileri (Amilorid benzeri etki ve kreatinin sekresyon inhibisyonu)

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru