Tiroid Kanserleri

42 soru

Soru 41Soru →

4444 yaşında kadın hasta, boyun sağ tarafında yaklaşık 22 aydır fark ettiği şişlik nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobda sert bir nodül ve sağ juguler zincirde mobil lenfadenopati palpe ediliyor. Tiroid ultrasonografisinde sağ lobda 2.52.5 cm çapında, düzensiz sınırlı, hipoekoik bir nodül; sağ boyun seviye IVIV'te ise 1.51.5 cm çapında, kistik alanlar ve mikrokalsifikasyonlar içeren, yuvarlak şekilli bir lenf nodu saptanıyor. Tiroiddeki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) "Papiller tiroid karsinomu" (Bethesda VI) olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi + Sağ santral lenf nodu diseksiyonu + Sağ modifiye radikal boyun diseksiyonu

Cevap

En uygun yaklaşım; total tiroidektomiye ek olarak sağ santral ve sağ lateral bölgeleri içeren boyun diseksiyonudur.
Papiller tiroid karsinomunda klinik veya radyolojik olarak saptanan lateral servikal lenf nodu metastazı (N1b), hastalığı orta-yüksek risk grubuna sokar. Bu durumda güncel kılavuzlar total tiroidektomi, santral lenf nodu diseksiyonu (seviye VIVI) ve metastatik odakların bulunduğu tarafa yönelik terapötik modifiye radikal boyun diseksiyonunu (seviye IIII-VV) önermektedir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve radyolojik bulguların değerlendirilmesi
Hastada 2.52.5 cm'lik papiller karsinom (Bethesda VI) ve sağ lateral boyun bölgesinde (Seviye IVIV) metastatik lenf nodu (N1b) saptanmıştır.
Cerrahi stratejiyi belirlemek için tümörün evresini ve lenf nodu tutulumunu anlamak gerekir.
2
Cerrahi kapsamın belirlenmesi
N1b evresindeki papiller tiroid karsinomunda total tiroidektomi endikasyonu mevcuttur.
Yüksek riskli hastalarda postoperatif radyoaktif iyot (RAİ) tedavisi ve tiroglobulin takibi için total tiroidektomi gereklidir.
3
Lenf nodu diseksiyonu sınırlarının seçimi
Sağ santral (Seviye VIVI) ve sağ modifiye radikal boyun diseksiyonu (Seviye IIII-VV) uygulanmalıdır.
Klinik olarak saptanan metastatik lenf nodlarının çıkarılması (terapötik diseksiyon) kür şansını artırır.

Anahtar Kavram

Papiller tiroid karsinomunda lateral lenf nodu metastazı (N1b) varlığında total tiroidektomi ile birlikte terapötik santral ve lateral boyun diseksiyonu zorunludur.
Tahmini Süre:1m 30s
Soru 42Soru →

4545 yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde tiroid sağ lobunda palpe edilen kitle nedeniyle çekilen ultrasonografide; sağ lob orta kesimde 2.82.8 cm boyutunda, düzgün sınırlı, izoekoik solid nodül izlenmiştir. Hastanın özgeçmişinde radyoterapi öyküsü, soygeçmişinde ise tiroid kanseri hikayesi saptanmamıştır. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu 'Folliküler neoplazi (Bethesda Kategori IV)' olarak raporlanan bu hastada, en uygun ilk cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Sağ tiroid lobektomi ve istmektomi

Cevap

En uygun ilk cerrahi yaklaşım sağ tiroid lobektomi ve istmektomidir.
Doğru yaklaşım olan lobektomi ve istmektomi, Bethesda IV lezyonlarında standart 'tanısal' cerrahidir. Çünkü folliküler karsinom tanısı sadece histopatolojik olarak kapsül veya damar invazyonunun görülmesiyle konabilir; İİAB bu ayrımı yapamaz. 44 cm'den küçük nodüllerde total tiroidektomi gereksiz morbidite riskini artırabilir.

Adım Adım Çözüm

1
Bethesda sınıflamasının yorumlanması
Hastanın İİAB sonucu 'Folliküler Neoplazi' (Bethesda IV) olarak belirlenmiştir.
Bethesda IV, yaklaşık %15-30 malignite riski taşır ancak sitoloji ile folliküler adenom ve karsinom ayrımı yapılamaz.
2
Karsinom tanısı için gereken kriterin belirlenmesi
Folliküler karsinom tanısı koyabilmek için kapsül veya vasküler invazyonun gösterilmesi şarttır.
İnce iğne aspirasyonu sadece hücreleri örnekler; doku mimarisini (kapsül bütünlüğünü) değerlendiremez.
3
Nodül boyutu ve risk faktörlerine göre cerrahi sınırın belirlenmesi
Nodül 2.82.8 cm olup 44 cm'nin altındadır ve hastada ek risk faktörü (radyasyon öyküsü vb.) yoktur.
Bu kriterlere göre tanısal amaçlı 'unilateral' yaklaşım (lobektomi + istmektomi) yeterli ve güvenlidir.

Anahtar Kavram

Bethesda Kategori IV (Folliküler Neoplazi) olgularında kesin tanı için histopatolojik inceleme (kapsül/vasküler invazyon takibi) gerekir, bu nedenle ilk adım tanısal lobektomidir.

İpuçları

1
Folliküler lezyonlarda İİAB'nin sınırlılığını düşünün.
2
Adenoma ve karsinom ayrımı için doku bütünlüğünün (kapsül) görülmesi gerekir.
3
Nodül boyutu 44 cm altında ve risk faktörü yoksa, tanı koymak için tek bir lobun çıkarılması yeterlidir.

Daha Fazla Pratik

Eğer patoloji sonucu 'folliküler karsinom' olarak gelirse ve vasküler invazyon saptanırsa 'tamamlama tiroidektomisi' endikasyonlarını gözden geçirin.
Tahmini Süre:1m 30s
ÖncekiSayfa 3 / 3
Tiroid Kanserleri Alıştırma Soruları — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı — Sayfa 3 | Examkin