Examkin

Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite

227 soru

Soru 221Soru →

23 yaşında, daha önce düzenli adet gören bir kadın, son 6 aydır hiç adet görmediğini belirterek başvuruyor. Özgeçmişinde 8 ay önce geçirdiği doğum sonrası şiddetli kanama hikayesi mevcut. Muayenede sekonder seks karakterleri normal, uterus mevcut ve normal boyutlarda. Yapılan hormon tetkiklerinde: FSH düşük-normal, LH düşük-normal, Prolaktin normal, TSH normal saptanıyor. Bu hastada amenorenin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Sheehan sendromu

Cevap

Sheehan sendromu
Doğum sonrası şiddetli kanama hipofiz ön lobunun iskemik nekrozuna yol açar; bu tabloya Sheehan sendromu adı verilir. Hipofizer gonadotropin sekresyonu bozulduğundan FSH ve LH düşük-normal seyredebilir. Sekonder seks karakterlerinin korunmuş olması ve uterusun normal görünümü, hastalığın kısmi bir hipofizer yetersizlik tablosunda seyrettiğini destekler.

Adım Adım Çözüm

1
Amenore sınıflandırmasını ve ilk değerlendirme adımlarını belirle
Sekonder amenore (daha önce adet gören birinde ≥3 ay adet yokluğu). İlk adımda gebelik (beta-HCG), TSH, Prolaktin ve gonadotropinler değerlendirilir.
Algoritma temelli yaklaşım tanıyı daraltır; bu hastada gebelik dışlanmış, TSH ve Prolaktin normal saptanmıştır.
2
Gonadotropin düzeylerine göre amenoreyi sınıflandır
FSH ve LH düşük-normal → hipogonadotropik hipogonadizm (santral/hipofizer kaynaklı sorun)
Yüksek gonadotropin over yetmezliğini, düşük-normal gonadotropin ise hipotalamik veya hipofizer patolojiyi işaret eder.
3
Özgeçmiş ve klinik bağlamı birleştir
8 ay önce geçirilmiş postpartum şiddetli kanama + sekonder amenore + düşük gonadotropinler → Sheehan sendromu
Doğum sonrası şiddetli kanama hipofiz bezini iskemiye uğratabilir (Sheehan sendromu). Hipofiz ön lob nekrozu gonadotropin sekresyonunu bozar; kısmi yetersizlikte FSH/LH düşük-normal seyredebilir.

Anahtar Kavram

Postpartum şiddetli kanamanın ardından gelişen sekonder amenorede Sheehan sendromunun gonadotropin profili ile tanınması
Tahmini Süre:1m 30s
Soru 222Soru →

Menstrüel siklusun luteal fazında korpus luteum tarafından salgılanan progesteronun hipotalamo-hipofizer aks üzerindeki etkileri değerlendirildiğinde, luteal fazın sonlarına doğru korpus luteum regresyonu başladığında aşağıdaki hormonal olaylar sırasıyla gerçekleşmektedir. Bu fizyolojik süreçte, progesteron düzeylerinin düşmeye başlamasından sonra bir sonraki foliküler fazın başlamasını tetikleyen birincil hormonal olay aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Progesteron düzeyinin azalmasıyla birlikte GnRH puls frekansının artması ve buna bağlı FSH sekresyonunun yükselmesi

Cevap

Progesteron düzeyinin azalmasıyla birlikte GnRH puls frekansının artması ve buna bağlı FSH sekresyonunun yükselmesi
Menstrüel siklusun luteal-foliküler geçişinde, korpus luteum regresyonu ile birlikte progesteron düzeyi düşer. Progesteron, luteal faz boyunca hipotalamustaki GnRH nöronlarının puls frekansını baskılamaktadır. Progesteron düşünce bu baskı kalkar, GnRH puls frekansı artar ve hipofiz ön lobundan FSH sekresyonu yükselir. Yükselen FSH, overde antral folikülleri uyararak yeni foliküler fazı başlatır. Bu mekanizma, siklus koordinasyonunun temel fizyolojik olayıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Luteal fazda progesteron ve GnRH puls frekansı ilişkisini değerlendir
Progesteron, hipotalamusta GnRH puls frekansını baskılar (yavaşlatır). Bu baskı altında LH sekresyonu düşük kalır ve foliküler gelişim başlamaz.
Progesteronun GnRH puls frekansı üzerindeki baskılayıcı etkisi, luteal fazda yeni folikül gelişimini engelleyen temel mekanizmadır.
2
Korpus luteum regresyonu başladığında hormonal değişiklikleri takip et
Korpus luteum gerilemeye başladıkça hem progesteron hem de östrojen düzeyleri düşer. Progesteron düşüşü, hipotalamustaki GnRH nöronları üzerindeki baskıyı kaldırır.
Progesteron baskısı kalktığında GnRH puls frekansı artar; bu nedenle hipofiz ön lobundan önce FSH, ardından LH sekresyonu artar.
3
Artan FSH'ın etkisini değerlendir
Yükselen FSH, over korteksindeki antral folikülleri uyararak yeni bir foliküler fazı başlatır. Bu döngünün başlangıcında seçilecek dominant folikülün gelişimi tetiklenir.
FSH artışı, luteal-foliküler geçişin anahtar olayıdır ve bir sonraki menstrüel siklusun foliküler fazını başlatan birincil hormonal tetikleyicidir.

Anahtar Kavram

Luteal-foliküler geçişte progesteronun GnRH puls frekansı üzerindeki baskılayıcı etkisinin kalkması ve buna bağlı FSH artışı
Tahmini Süre:2m 30s
Soru 223Soru →

Hipotalamik GnRH salınımının frekans ve amplitüd modülasyonu, hipofizden salınan FSH ve LH oranlarının diferansiyel olarak düzenlenmesinde anahtar rol oynar. Menstrüel siklusun fizyolojik akışı içerisinde bu modülasyonun etkileriyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Luteal fazdaki düşük frekanslı GnRH pulsları, FSH β\beta-subünit mRNA ekspresyonunu LH β\beta-subünitine kıyasla daha fazla uyarır.

Cevap

Luteal fazdaki düşük frekanslı GnRH pulslarının FSH β\beta-subünit mRNA ekspresyonunu LH β\beta-subünitine kıyasla daha fazla uyarmasıdır.
Menstrüel siklusun luteal fazında korpus luteumdan salgılanan progesteron, merkezi opioid aktivitesini artırarak GnRH puls frekansını azaltır. Deneysel çalışmalar, düşük frekanslı GnRH uyarılarının hipofiz gonadotrop hücrelerinde FSH β\beta-subünit geninin transkripsiyonunu, LH β\beta-subünitine göre çok daha etkili bir şekilde uyarabildiğini göstermiştir. Bu durum, siklus sonunda progesteron ve inhibin A seviyeleri düştüğünde ortaya çıkan FSH artışının ön hazırlığını (mRNA düzeyinde) sağlar.

Adım Adım Çözüm

1
GnRH pulsatilitesi ve gonadotropin alt birimleri arasındaki ilişkiyi analiz et.
Yüksek frekanslı pulslar LH β\beta-subünitini, düşük frekanslı pulslar ise FSH β\beta-subünitini uyarır.
Hipofizdeki GnRH reseptör sinyal iletim yolları, puls frekansına duyarlı bir transkripsiyonel regülasyon gösterir.
2
Luteal fazın hormonal karakteristiğini belirle.
Luteal fazda yüksek progesteron seviyeleri, hipotalamik endorfin seviyelerini artırarak GnRH puls jeneratörünü baskılar.
GnRH puls frekansı yaklaşık 90-120 dakikada bir olacak şekilde yavaşlar.
3
Bu yavaşlamanın intermenstrüel geçişteki etkisini değerlendir.
Yavaş pulslar FSH β\beta mRNA sentezini artırır; siklus sonunda progesteron ve inhibin baskısı kalktığında hipofiz, FSH salınımı için hazır hale gelir.
Düşük frekansın FSH lehine olan diferansiyel etkisi, yeni bir foliküler kohortun seçimi için gerekli 'FSH rescue' sürecinin moleküler temelini oluşturur.

Anahtar Kavram

GnRH Puls Frekans Modülasyonu (Pulse Frequency Hypothesis)

Daha Fazla Pratik

GnRH analoglarının (agonist ve antagonist) kullanım prensiplerini ve neden pulsatil değil de sürekli salınımlı agonistlerin down-regülasyona yol açtığını incelemek bu konuyu pekiştirecektir.
Tahmini Süre:2m 0s
Soru 224Soru →

Normal bir menstrüel siklusta, foliküler fazın geç döneminde dominant folikülden salgılanan östrojenin belirli bir eşiğin üzerinde seyretmesiyle birlikte hipofiz ön lobundan ani ve yüksek miktarda LH salınımı gerçekleşir. Bu hormonal olayın hemen ardından beklenen fizyolojik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Oositin mayoz I'i tamamlayarak ikinci mayoz bölünmesine başlaması

Cevap

LH pikinin hemen ardından, folikül içindeki primer oosit mayoz I'i tamamlar ve metafaz II aşamasında duraksayarak ikinci mayoz bölünmesine başlar.
LH pikinin en erken ve doğrudan fizyolojik etkisi, folikül içindeki birincil oositin mayotik inhibisyonunun kaldırılmasıdır. Foliküler faz boyunca profaz I'de bekleyen oosit, LH piki ile bu blokajdan kurtulur, mayoz I'i tamamlar ve metafaz II aşamasında duraksayarak ovülasyona hazırlanır. Bu olay, LH pikinden yaklaşık 36-40 saat sonra gerçekleşen ovülasyondan önce başlar ve LH pikinin hemen ardındaki spesifik oosit matürasyonu yanıtını temsil eder.

Adım Adım Çözüm

1
LH pikinin işlevini belirle
LH piki, folikül olgunlaşmasını tamamlayan ve ovülasyonu tetikleyen hormonal sinyaldir.
Yüksek doz östrojenin pozitif geri bildirimi sonucu hipofizden ani LH salınımı gerçekleşir.
2
LH pikinin oosit üzerindeki doğrudan etkisini tanımla
LH, folikül içindeki birincil oositin mayotik inhibisyonunu kaldırır; oosit mayoz I'i tamamlar ve sekonder oosit + birinci kutup cisimciği oluşur.
Foliküler faz boyunca oosit mayoz I'in profaz I aşamasında beklemektedir. LH bu blokajı ortadan kaldırır.
3
Oositin LH pikinin hemen ardından ulaştığı aşamayı belirle
Sekonder oosit mayoz II'ye başlar ancak metafaz II'de duraksayarak bu aşamada ovule edilir. Mayoz II'nin tamamlanması yalnızca fertilizasyon gerçekleşirse olur.
Bu duraksamanın nedeni, fertilizasyon gerçekleşmezse ikinci mayozun tamamlanmaması gerektiğidir; bu evrimsel bir enerji tasarruf mekanizmasıdır.

Anahtar Kavram

LH pikinin oosit mayotik matürasyonu üzerindeki etkisi: Mayoz I'in tamamlanması ve Metafaz II'de duraksaması
Tahmini Süre:1m 30s
Soru 225Soru →

26 yaşında kadın hasta, başka bir sebeple yapılan laboratuvar tetkiklerinde serum prolaktin düzeyinin 95ng/mL95 ng/mL (Normal: 5−25ng/mL5-25 ng/mL) saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Hastanın öyküsünde menstrüel sikluslarının düzenli olduğu, galaktore şikayetinin bulunmadığı ve herhangi bir ilaç kullanımı olmadığı öğreniliyor. Fizik muayenede meme başı basısı ile galaktore saptanmıyor ve nörolojik muayenesi doğal bulunuyor.

Bu aşamada, bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Serum örneğine polietilen glikol (PEG) presipitasyonu uygulanmalıdır.

Cevap

Assemptomatik seyreden laboratuvar hiperprolaktinemisinde biyolojik inaktif formları dışlamak için serum örneğine polietilen glikol (PEG) presipitasyonu uygulanmalıdır.
Düzenli menstrüel siklusları olan ve galaktore şikayeti bulunmayan bir kadında orta düzeyde prolaktin yüksekliği saptanması durumunda, biyolojik olarak inaktif olan ve immün kompleks yapısındaki 'makroprolaktin' (big-big prolaktin) varlığı düşünülmelidir. Polietilen glikol (PEG) presipitasyonu yöntemiyle bu büyük kompleksler çöktürülür ve geride kalan serbest (monomerik) prolaktin düzeyi ölçülür. Eğer presipitasyon sonrası prolaktin düzeyi normal sınırlara inerse, tanı makroprolaktinemidir ve bu durum tedavi veya ileri görüntüleme gerektirmez.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve laboratuvar uyumsuzluğunu tespit et.
Normalde 95ng/mL95 ng/mL prolaktin seviyesinin GnRH salınımını baskılayarak amenoreye yol açması beklenir; ancak hastanın siklusları düzenlidir.
Gerçek hiperprolaktinemi klinik semptomlarla (amenore, galaktore) kendini gösterir.
2
Laboratuvar artefaktı olan makroprolaktinemi olasılığını değerlendir.
Prolaktin moleküllerinin IgG antikorlarına bağlanarak büyük kompleksler oluşturması saptanmalıdır.
Bu kompleksler kitler tarafından ölçülür ancak reseptörlere bağlanamadıkları için biyolojik aktivite göstermezler.
3
Ayırıcı tanı için uygun laboratuvar metodunu seç.
Serum örneği polietilen glikol (PEG) ile muamele edilerek presipitasyon yapılır.
PEG, büyük moleküllü kompleksleri çökerterek sadece serbest monomerik prolaktinin ölçülmesine izin verir.

Anahtar Kavram

Makroprolaktinemi (Big-big prolaktin)

Daha Fazla Pratik

Eğer hastanın büyük bir hipofiz kitlesi olsaydı ve prolaktin düzeyi kitlenin boyutuyla orantısız şekilde düşük (örn. 50ng/mL50 ng/mL) çıksaydı, o zaman Hook etkisini araştırmak için dilüsyon testi yapılmalıydı.
Tahmini Süre:1m 30s
Soru 226Soru →

18 yaşında kadın hasta, son bir yıldır belirginleşen tüylenme artışı, akne ve ses kalınlaşması şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde Ferriman-Gallwey skoru 1919 ve kan basıncı 155/100mmHg155/100 mmHg olarak saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum potasyum düzeyi 3,2mEq/L3,2 mEq/L (normal: 3,5−5,03,5-5,0), 1717-hidroksiprogesteron düzeyi 5ng/mL5 ng/mL (normal: <2<2) ve 1111-deoksikortizol (Bileşik S) düzeyi normalin 1010 katı yüksek bulunuyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası enzim eksikliği aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: 11-beta hidroksilaz eksikliği

Cevap

11-beta hidroksilaz eksikliği
Doğru seçenek olan 11-beta hidroksilaz eksikliğinde, 11-deoksikortizolün kortizole dönüşümü engellenir. Bu blokaj sonucu biriken 11-deoksikortikosteron (DOC) mineralokortikoid reseptörlerini uyararak sodyum tutulumuna, potasyum atılımına ve dolayısıyla hipertansiyon ile hipokalemiye neden olur. Aynı zamanda prekürsörlerin androjen yoluna kayması sonucu testosteron artışı gerçekleşir ve bu da klinikte hirsutizm, akne ve virilizasyon bulgularıyla kendini gösterir.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik bulgularının (hirsutizm, virilizasyon ve hipertansiyon) birleştirilmesi.
Hirsutizm ve virilizasyon androjen fazlalığını; hipertansiyon ve hipokalemi ise mineralokortikoid etkili bir maddenin biriktiğini gösterir.
Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) tipleri arasında hem androjen hem de hipertansiyon yapan sınırlı sayıda enzim eksikliği vardır.
2
Spesifik laboratuvar belirteci olan 11-deoksikortizol (Bileşik S) düzeyinin değerlendirilmesi.
11-deoksikortizolün yüksek olması, bu maddenin kortizole dönüşmesini sağlayan enzimin eksik olduğunu kanıtlar.
11-beta hidroksilaz enzimi, 11-deoksikortizolü kortizole ve 11-deoksikortikosteronu (DOC) kortikosterona dönüştürür.
3
Tanının diğer KAH tiplerinden ayırt edilmesi.
21-hidroksilaz eksikliğinde hipertansiyon görülmez; 17-alpha eksikliğinde ise androjenler düşük olduğu için hirsutizm görülmez.
Mineralokortikoid etkisi gösteren DOC birikimi, 11-beta hidroksilaz eksikliğine özgü hipertansif tablonun nedenidir.

Anahtar Kavram

Adrenal steroidogenez yolundaki 11-beta hidroksilaz enzim bloğu, mineralokortikoid (DOC) ve androjen prekürsörlerinin birikmesine yol açarak hipertansiyon ile birlikte hirsutizm/virilizasyon tablosu oluşturur.

Alternatif Yöntem

Hipertansiyon ve hirsutizm birlikteliği görüldüğünde, ayırıcı tanıda öncelikle 11-beta hidroksilaz eksikliği ve Cushing sendromu düşünülmelidir. 11-deoksikortizol yüksekliği spesifik olarak enzim eksikliğini işaret eder.
Tahmini Süre:2m 0s
Soru 227Soru →

19 yaşındaki kadın hasta, son 3 yıldır giderek artan yüz ve göğüs bölgesinde tüylenme ve adetlerinin 40-50 günde bir olması şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede VKİ 28 kg/m², Modifiye Ferriman-Gallwey skoru 14 (hirsutizm) olarak saptanıyor. Stria veya buffalo hump izlenmiyor. Pelvik ultrasonografide her iki over hacmi 11 ml ölçülüyor ve periferik yerleşimli çok sayıda folikül izleniyor. Bazal hormon profilinde TSH ve Prolaktin normal, Total Testosteron 75 ng/dL (hafif yüksek) bulunuyor. Sabah açlık 17-hidroksiprogesteron (17-OHP) düzeyi ise 5 ng/mL olarak tespit ediliyor.

Bu hastada kesin tanıya ulaşmak için yapılması gereken en uygun sonraki basamak aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: ACTH (Cosyntropin) stimülasyon testi uygulamak

Cevap

ACTH (Cosyntropin) stimülasyon testi uygulamak
Hastada Rotterdam kriterlerinin klinik ve ultrasonografik bileşenleri mevcuttur (oligo-anovulasyon, hiperandrojenizm bulguları, PKO görünümü). Ancak PKOS tanısı bir 'dışlama tanısı'dır. Özellikle hiperandrojenizm ayırıcı tanısında Geç Başlangıçlı (Non-Klasik) Kongenital Adrenal Hiperplazi (NCAH) en sık karışan patolojidir. NCAH taramasında bazal 17-OHP düzeyi kullanılır: <2 ng/mL ise normal, >10 ng/mL ise NCAH tanısı konur. Değer 2-10 ng/mL arasında ('gri bölge') ise tanı kesin değildir ve ACTH stimülasyon testi ile doğrulanması gerekir. Hastanın değeri 5 ng/mL olduğu için bu test zorunludur.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik tablosunu değerlendir
Oligo-anovulasyon (adet düzensizliği), klinik hiperandrojenizm (hirsutizm) ve polikistik over görünümü mevcut.
Bu bulgular PKOS'u düşündürse de, Rotterdam kriterlerine göre PKOS tanısı koymadan önce benzer tabloyu yapan diğer nedenler dışlanmalıdır.
2
17-OHP düzeyini yorumla
17-OHP düzeyi 5 ng/mL. (Referans: <2 ng/mL normal, >10 ng/mL NCAH tanısı koydurur, 2-10 ng/mL arası gri bölgedir).
17-OHP'nin 2-10 ng/mL aralığında olması, Non-Klasik Adrenal Hiperplazi (NCAH) şüphesi doğurur ancak kesin tanı için yeterli değildir.
3
Algoritmaya göre sonraki adımı belirle
Gri bölgedeki değerlerde NCAH ile PKOS ayrımı için ACTH stimülasyon testi gereklidir.
Test sonrası 17-OHP yanıtı >10 ng/mL olursa NCAH, altında kalırsa PKOS tanısı kesinleşir.

Anahtar Kavram

Hirsutizm ve adet düzensizliği ile başvuran hastada, bazal 17-OHP değeri 2-10 ng/mL (gri bölge) ise, Non-Klasik Adrenal Hiperplazi (NCAH) dışlanmadan PKOS tanısı konulamaz. Ayırıcı tanı ACTH stimülasyon testi ile yapılır.

İpuçları

1
PKOS tanısı koymadan önce 'benzer tabloya neden olabilecek diğer hastalıkların' dışlanması gerekir.
2
17-OH Progesteron yüksekliği hangi hastalığa işaret eder ve bu hastadaki değer sınırda mıdır?
3
Değer 2 ng/mL'nin üzerinde ama 10 ng/mL'nin altında (gri bölge). Bu durumda adrenal bezin uyarılması gerekir.

Daha Fazla Pratik

NCAH tanısı alan bir hastada genetik geçiş özelliklerini ve tedavi yaklaşımını içeren bir soru çözülebilir.
Tahmini Süre:2m 0s
ÖncekiSayfa 12 / 12
Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı — Sayfa 12 | Examkin