Sağ dizinde aniden gelişen şiddetli ağrı, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı şikayetiyle ge… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Sağ dizinde aniden gelişen şiddetli ağrı, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı şikayetiyle getirilen $68$ yaşındaki erkek hastanın tıbbi öyküsünde hipertansiyon (hidroklortiyazid kullanıyor), tip $2$ diyabet ve evre $3b$ kronik böbrek yetmezliği ( $GFR: 32$ $ml/dk$ ) mevcuttur. Fizik muayenede diz eklemi eritemli, fluktuasyon veren şişlik mevcut ve ileri derecede hassastır; aksiller ateş $38,4$ $^{\circ}C$ saptanmıştır. Artrasentez ile elde edilen sinovyal sıvının incelenmesinde; lökosit sayısı $82.000/mm^3$ (% $90$ nötrofil) bulunmuş, polarize ışık mikroskobunda ise hücre içinde iğne şeklinde, güçlü negatif çift kırılım sergileyen kristaller saptanmıştır. Bu hastanın klinik yönetimiyle ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Akut inflamasyonun kontrolü için indometazin $3 \times 50$ $mg$ başlanmalı; uzun dönemde hedef serum ürat düzeyi $<6$ $mg/dL$ olacak şekilde takip edilmelidir.
B
Yüksek ateş ve sinovyal lökosit sayısının $50.000/mm^3$ üzerinde olması septik artrit lehine olduğundan, kristal varlığına bakılmaksızın ampirik intravenöz antibiyoterapi planlanmalıdır.
Böbrek fonksiyonları ve komorbiditeleri nedeniyle akut dönemde intraartiküler veya sistemik kortikosteroidler tercih edilmeli; hipertansiyon tedavisindeki tiyazid diüretiği, losartan ile değiştirilmelidir.Answer
D
Akut atak sırasında ürat düşürücü tedavi hemen başlanmalı; ürik asit atılımını artırmak amacıyla probenesid, allopurinol tedavisine eklenmelidir.
E
Akut atakta kolşisin $3 \times 0,5$ $mg$ dozunda başlanmalı; hastada diyabet olması nedeniyle glukoz regülasyonunu bozmamak için kortikosteroid kullanımından kaçınılmalıdır.

Answer

Hastanın böbrek fonksiyonları ve diğer hastalıkları göz önüne alındığında, akut dönemde kortikosteroid kullanımı ve eşlik eden hipertansiyon ilacının losartan ile değiştirilmesi en uygun yaklaşımdır.

Doğru yaklaşım, hastanın mevcut böbrek yetmezliğini koruyarak inflamasyonu baskılamaktır. Kortikosteroidler bu grup hastada (KBY) güvenle kullanılır. Ayrıca hipertansiyon tedavisinde kullanılan tiyazidlerin hiperürisemi yapıcı etkisi bilinmektedir; losartan ise anjiyotensin reseptör blokeri olmasına rağmen proksimal tübülde urikozürik etki göstererek ürik asit seviyesini düşürmeye yardımcı olur.

Step-by-Step Solution

Klinik ve laboratuvar bulgularının sentezlenmesi

Ateş ve yüksek sinovyal lökosit varlığına rağmen negatif çift kırılımlı kristallerin görülmesi 'Psödo-septik Gut' tanısını koydurur.

Tanının netleştirilmesi tedavi stratejisinin belirlenmesi için ilk adımdır.

Komorbiditelerin (KBY, Diyabet, HT) değerlendirilmesi

GFR

32

ml/dk

olması nedeniyle NSAİİ'ler kontrendike, kolşisin ise yüksek riskli (doz kısıtlaması gerekir) olarak değerlendirilir.

Hastaya zarar vermeyecek güvenli ilaç seçimi (Primum non nocere) prensibi uygulanır.

Akut tedavi seçimi

Kortikosteroidler (intraartiküler veya sistemik) böbrek fonksiyonlarını etkilemediği için bu hastada en uygun seçenektir.

Böbrek yetmezliğinde inflamasyonun en hızlı ve güvenli baskılanma yolu budur.

Eşlik eden tedavilerin optimizasyonu

Ürik asit düzeyini artıran tiyazid kesilmeli, yerine urikozürik etkisi olan losartan başlanmalıdır.

Metabolik faktörlerin kontrolü atak sıklığını azaltır.

Key Concept

Böbrek yetmezliği olan çoklu komorbiditeli hastalarda psödo-septik gut atağı yönetimi ve antihipertansif ilaç etkileşimleri.

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic