67 yaşında erkek hasta, 20 yıldır Tip 2 diabetes mellitus ve dirençli hipertansiyon tanısı… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$67$ yaşında erkek hasta, $20$ yıldır Tip $2$ diabetes mellitus ve dirençli hipertansiyon tanısıyla izlenmektedir. Hastanın tıbbi özgeçmişinde $10$ yıl önce sağ böbreğinde renal hücreli karsinom saptanması üzerine nefrektomi yapıldığı öğrenilmiştir. Mevcut antihipertansif tedavisi amlodipin $10$ mg/gün ve klortalidon $25$ mg/gün şeklindedir. Poliklinik başvurusunda kan basıncı $176/102$ mmHg olarak ölçülmüş, fizik muayenesinde sol üst kadranda sistolik üfürüm duyulmuştur. Hastaya tedavi amaçlı ramipril $5$ mg/gün eklenmiştir. On gün sonra yapılan kontrol laboratuvar sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Bazal Değerler	Ramipril Sonrası (10. Gün)
Kan Basıncı (mmHg)	$176/102$	$162/96$
Serum Kreatinin (mg/dL)	$1,2$	$2,6$
Serum Potasyum (mEq/L)	$4,2$	$5,7$
eGFR ( $ml/dk/1,73 m^2$ )	$72$	$32$

Bu klinik tablo ve laboratuvar sonuçlarına göre, hastanın yönetimiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

Hastada soliter böbrekte renal arter stenozu mevcut olup, ACE inhibitörü kullanımıyla gelişen tablo 'fonksiyonel bilateral darlık' fizyopatolojisini yansıtır; bu durumda revaskülarizasyon endikedir.Answer
B
Hastada bilateral renal arter stenozu mevcuttur; diyabetik nefropatili bu olguda hedef kan basıncı $< 140/90$ mmHg olmalı ve proteinüri kontrolü için ACE inhibitörü dozuna devam edilmelidir.
C
ACE inhibitörü kullanımı sonrası saptanan kreatinin artışı hemodinamik olarak beklenen bir durumdur; artış bazal değerin $\% 50$ ’sini aşmadığı sürece ilaç kesilmeden tedaviye devam edilmelidir.
D
Klinik tablo öncelikle aterosklerotik renal arter stenozunu düşündürse de, kesin tanı ve tedavi planlaması için ilk basamakta renal ven renin örneklemesi yapılmalıdır.
E
Aterosklerotik darlıklarda revaskülarizasyon (stentleme) işlemi, progresif böbrek yetmezliği olsa dahi tıbbi tedaviye kıyasla mortaliteyi belirgin düzeyde azaltmadığı için önerilmemektedir.

Answer

Soliter böbrekte renal arter stenozu mevcuttur; ACE inhibitörü kontrendikedir ve revaskülarizasyon endikasyonu vardır.

Doğru yanıt, hastanın soliter böbreğinde renal arter stenozu olduğunu ve bunun ACE inhibitörü kullanımıyla 'fonksiyonel bilateral darlık' mekanizması üzerinden akut böbrek hasarına yol açtığını belirten seçenektir. Soliter böbrekli hastalarda, mevcut tek böbreğin arterindeki darlık, sistemik olarak bilateral darlıkla aynı hemodinamik sonuçlara (renin bağımlı hipertansiyon ve eferent arteriyol direnciyle korunan GFR) yol açar. Bu hastalarda ACE inhibitörü eferent arteriyolü genişleterek glomerüler filtrasyonu durdurur. Klinik olarak dirençli hipertansiyon, soliter böbrek ve ilaç sonrası GFR kaybı revaskülarizasyon (PTRA/stent) endikasyonudur.

Step-by-Step Solution

Kreatinin ve GFR değişimini analiz etme

Kreatinin

1,2

'den

2,6

mg/dL'ye çıkmış, eGFR

\% 50

'den fazla azalmıştır.

ACE inhibitörü başlandıktan sonra kreatinin değerinde

\% 30

'dan fazla artış olması, hemodinamik anlamlı renal arter stenozunu düşündürür.

Anatomik durumu değerlendirme

Hasta sağ nefrektomilidir (soliter böbrek).

Soliter böbrekteki bir darlık, fizyopatolojik olarak her iki böbreğin de etkilendiği 'bilateral darlık' tablosuyla aynı sonuçları doğurur.

Hemodinamik mekanizmayı tanımlama

ACE inhibitörü eferent arteriyol dilatasyonu yaparak intraglomerüler basıncı düşürmüştür.

Darlık varlığında GFR'nin devamlılığı Anjiyotensin II aracılı eferent vazokonstriksiyona bağımlıdır; bu mekanizma ilaçla bloke edildiğinde böbrek yetmezliği gelişir.

Yönetim stratejisini belirleme

İlaç kesilmeli ve revaskülarizasyon (stent/cerrahi) planlanmalıdır.

Soliter böbrek darlığı ve ACEi sonrası gelişen böbrek hasarı, reaktif olmayan veya tıbbi tedaviye yanıtsız durumlarda revaskülarizasyon için güçlü bir endikasyondır.

Key Concept

Soliter böbrekte renal arter stenozu, ACE inhibitörü kullanımı sonrası gelişen akut böbrek hasarı ve revaskülarizasyon endikasyonları.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic