Examkin

Question

Difficulty: HardTiroid Nodülleri ve Benign Hastalıklar

5252 yaşında erkek hasta, son 44 aydır giderek artan sinirlilik, çarpıntı ve ellerde titreme şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid sağ lobda 33 cm, sol lobda 1.51.5 cm çapında iki adet nodül palpe ediliyor. Laboratuvar tetkiklerinde; TSH:0.08TSH: 0.08 mIU/L (N: 0.4−4.00.4 - 4.0), sT4:1.9sT4: 1.9 ng/dL (N: 0.7−1.80.7 - 1.8) ve sT3:4.8sT3: 4.8 pg/mL (N: 2.3−4.22.3 - 4.2) olarak saptanıyor. Tiroid sintigrafisinde sağ lobdaki 33 cm'lik nodül hiperaktif (sıcak), sol lobdaki nodül ise hipoaktif (soğuk) olarak izleniyor. Ultrasonografide (USGUSG) sol lobdaki 1.21.2 cm'lik nodülün hipoekoik yapıda olduğu, düzensiz sınırlar ve mikrokalsifikasyonlar içerdiği görülüyor. Sol lobdaki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (I˙I˙ABİİAB) sonucu "Bethesda IV: Folliküler Neoplazi Şüphesi" olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Antitiroid ilaç tedavisi ile ötiroidi sağlandıktan sonra total tiroidektomi uygulanmasıAnswer
  2. B
    Sadece sağ lobdaki sıcak nodüle yönelik Radyoaktif İyot (RAIRAI) tedavisi verilmesi
  3. C
    Ötiroidi sağlandıktan sonra sadece sol tiroid lobektomi yapılması
  4. D
    Sol lobdaki nodüle 3 ay sonra tekrar İİAB planlanarak hastanın takibe alınması
  5. E
    Antitiroid ilaç tedavisine başlanması ve ömür boyu medikal tedavi ile takip edilmesi

Answer

Antitiroid ilaç tedavisi ile ötiroidi sağlandıktan sonra total tiroidektomi uygulanması en uygun yaklaşımdır.
Doğru seçenek, hastadaki her iki patolojiyi de kapsamlı bir şekilde ele almaktadır. Hastada sağ lobda hipertiroidiye neden olan bir sıcak nodül, sol lobda ise ultrasonografik olarak şüpheli özellikler (mikrokalsifikasyon, hipoekoik yapı) taşıyan ve biyopsisi Bethesda IV gelen bir soğuk nodül bulunmaktadır. Bethesda IV sonuçları yaklaşık %15−30\%15-30 oranında malignite riski taşır ve cerrahi tedavi (lobektomi veya total tiroidektomi) gerektirir. Hastanın karşı lobunda da toksik bir nodül olduğu için, sadece şüpheli tarafın alınması hipertiroidiyi çözmeyecek, sadece toksik tarafın tedavisi (RAI gibi) ise malignite şüpheli nodülü yerinde bırakacaktır. Bu nedenle, önce antitiroid ilaçlarla hasta ötiroid hale getirilmeli, ardından total tiroidektomi ile her iki patoloji de tedavi edilmelidir.

Step-by-Step Solution

1
Laboratuvar ve sintigrafi bulgularının analizi
Baskılanmış TSH ve yüksek sT4/sT3 ile hipertiroidi tanısı konur; sintigrafide sağdaki nodülün sıcak, soldakinin soğuk olduğu görülür.
Hipertiroidi varlığında sintigrafi, nodüllerin fonksiyonel durumunu belirlemek için ilk basamaktır.
2
Soğuk nodülün malignite riskinin değerlendirilmesi
USG'de şüpheli özellikler (mikrokalsifikasyon, hipoekoik) taşıyan soğuk nodülün İİAB sonucu Bethesda IV (folliküler neoplazi) olarak gelir.
Sıcak nodüllerin malignite riski düşüktür ancak soğuk nodüller, özellikle USG bulguları eşliğinde yüksek risk taşır.
3
Multinodüler toksik tablo ve malignite şüphesinin birleştirilmesi
Bir lobda toksik adenom, diğer lobda Bethesda IV soğuk nodül varlığında bilateral hastalık kabul edilir.
Hastanın hem hipertiroidisi hem de potansiyel malignitesi olduğu için tek taraflı müdahale yetersiz kalacaktır.
4
Preoperatif hazırlık ve cerrahi planlama
Antitiroid ilaçlar ile hasta ötiroid hale getirilir ve ardından total tiroidektomi yapılır.
Tiroid fırtınası riskini önlemek için cerrahi öncesi ötiroidi şarttır; total tiroidektomi her iki sorunu da aynı anda çözen kesin tedavidir.

Key Concept

Baskılanmış TSH varlığında toksik nodül ile malignite şüphesi taşıyan kontralateral soğuk nodülün eş zamanlı yönetimi.

Practice More

Toksik adenom ile toksik multinodüler guatr arasındaki ayırıcı tanıyı ve cerrahi öncesi hazırlıkta kullanılan Lugol solüsyonunun endikasyonlarını gözden geçirin.
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Tiroid Nodülleri ve Benign Hastalıklar

More questions from this topic