58 yaşında erkek hasta, 15 yıldır tip 2 diabetes mellitus ve hipertansiyon tanılarıyla tak… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$58$ yaşında erkek hasta, $15$ yıldır tip $2$ diabetes mellitus ve hipertansiyon tanılarıyla takip edilmektedir. Mevcut tedavisi metformin $2000$ $mg/gün$ ve ramipril $10$ $mg/gün$ şeklindedir. Son kontrollerinde kronik böbrek hastalığı (evre $G3a, A2$ ) saptanması üzerine tedaviye dapagliflozin $10$ $mg/gün$ eklenmiştir. Tedavi değişiminden $3$ hafta sonra yapılan kontroldeki laboratuvar değerleri ve klinik bulguları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Başlangıç Değerleri	$3$ . Hafta Kontrolü
Serum Kreatinin ( $mg/dL$ )	$1.4$	$1.7$
$eGFR$ ( $mL/dk/1.73$ $m^2$ )	$58$	$46$
Serum Potasyumu ( $mEq/L$ )	$4.5$	$4.8$
Kan Basıncı ( $mmHg$ )	$135/85$	$125/80$

Hastanın fizik muayenesi doğal olup yeni bir semptomu saptanmamıştır. Buna göre, bu aşamada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Dapagliflozin tedavisini sonlandırmak
B
Ramipril tedavisini sonlandırmak
Tedaviye mevcut dozlarla devam etmek ve 4-8 hafta sonra böbrek fonksiyonlarını tekrar değerlendirmekAnswer
D
Dapagliflozin dozunu 5 mg/gün'e düşürmek
E
Akut böbrek hasarı ön tanısıyla renal biyopsi planlamak

Answer

Tedaviye mevcut dozlarla devam edilmeli ve böbrek fonksiyonları 4-8 hafta içinde tekrar değerlendirilmelidir.

SGLT2 inhibitörleri başlandığında, tübüloglomerüler geri bildirim mekanizması aracılığıyla afferent arteriolde vazokonstriksiyon meydana gelir. Bu durum intraglomerüler basıncı düşürerek eGFR'de başlangıçta hafif bir azalmaya (genellikle ilk

2-4

haftada) neden olur. Klinik çalışmalarda kreatinin düzeyindeki bu artışın

\%30

'a kadar olan kısmı güvenli kabul edilmiş ve bu 'dip' fenomenini yaşayan hastalarda uzun dönemli renal progresyonun daha yavaş olduğu gösterilmiştir. Hastada kreatinin artışı yaklaşık

\%21

düzeyindedir ve potasyum değerleri stabildir; bu durumda tedaviye devam edilmesi ve takibi en uygun yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

Kreatinin artış oranını hesaplayın

Kreatinin

1.4

'ten

1.7

'ye çıkması yaklaşık

\%21.4

'lük bir artışa tekabül eder.

SGLT2 inhibitörleri veya RAAS blokerleri başlandığında beklenen 'akut düşüşün' güvenli sınırlar içerisinde olup olmadığını belirlemek.

İlacın etki mekanizmasını ve beklenen fizyolojik yanıtı değerlendirin

SGLT2 inhibitörleri makula densaya sodyum iletimini artırarak tübüloglomerüler geri bildirim yoluyla afferent arteriolde vazokonstriksiyona neden olur.

Bu durum intraglomerüler basıncı düşürerek eGFR'de geçici bir azalmaya ('dip') yol açar ancak uzun dönemde glomerüler hiperfiltrasyonu önleyerek böbreği korur.

Klinik kılavuzlardaki (KDIGO) eşik değerleri kontrol edin

KDIGO kılavuzlarına göre, SGLT2 inhibitörü başlandıktan sonraki ilk

2-4

haftada kreatininde

\%30

'a kadar olan artışlar klinik olarak kabul edilebilir.

Hastada artış

\%21.4

seviyesindedir, potasyum normaldir ve hipovolemi bulgusu yoktur; bu nedenle tedavi değişikliği gerekmez.

Key Concept

SGLT2 İnhibitörü Başlangıcında eGFR 'Dip' Fenomeni ve Yönetimi

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic