65 yaşında kadın hasta, yaklaşık bir yıldır **Valsartan 320 mg/gün**, **Amlodipin 10 mg/gü… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

65 yaşında kadın hasta, yaklaşık bir yıldır **Valsartan $320$ mg/gün, Amlodipin $10$ mg/gün ve Hidroklortiyazid $25$ mg/gün** kullanmasına rağmen düşmeyen kan basıncı yüksekliği şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $15$ yıldır Tip 2 Diyabetes Mellitus ve evre 4 Kronik Böbrek Hastalığı bulunmaktadır. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $164/96$ mmHg, nabız $82/dakika$ ritmik olarak ölçülüyor; her iki alt ekstremitede $+2$ pretibial ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin: $2,4 mg/dL$ , $eGFR: 24 mL/dak/1,73m^2$ , serum potasyum: $5,2 mEq/L$ ve idrar albümin/kreatinin oranı: $450 mg/g$ olarak bulunuyor. Bu hastada dirençli hipertansiyon yönetimi ve ödem kontrolü için atılması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Hidroklortiyazid dozunun $50$ mg/gün düzeyine çıkarılması
B
Tedaviye düşük doz spironolakton eklenmesi
Hidroklortiyazid tedavisinin kesilerek yerine furosemid başlanmasıAnswer
D
Tedaviye anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörü eklenmesi
E
Amlodipin dozunun $20$ mg/gün düzeyine çıkarılması

Answer

Hidroklortiyazid tedavisinin kesilerek yerine furosemid gibi bir kıvrım (loop) diüretiği başlanması

Dirençli hipertansiyon tanımı gereği, biri diüretik olmak üzere üçlü tedaviye rağmen KB > 140/90 mmHg olmasıdır. Bu vakada temel sorun, hastanın

eGFR

değerinin

30 mL/dak

altına düşmüş olmasıdır. Güncel kılavuzlara (ESC/ESH) göre, ileri evre kronik böbrek yetmezliğinde tiyazidlerin natriüretik ve antihipertansif etkisi dramatik şekilde azalır. Bu durumda tedavideki tiyazid kesilerek yerine furosemid gibi günde 2 kez dozlanan veya torsemid gibi uzun etkili bir kıvrım diüretiği eklenmesi hem kan basıncı düşüşü sağlar hem de hipervolemiyi (ödemi) çözer.

Step-by-Step Solution

Klinik durumun tanımlanması

Dirençli Hipertansiyon

Hasta üç farklı sınıftan (ARB, Kalsiyum Kanal Blokeri, Tiyazid) maksimum/optimal dozda ilaç kullanmasına rağmen hedef kan basıncına ulaşılamamıştır.

Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi

Evre 4 Kronik Böbrek Hastalığı (

eGFR < 30 mL/dak

)

Diüretik seçimi böbrek fonksiyon düzeyine (eGFR) göre değişmektedir.

Kullanılan diüretik etkinliğinin sorgulanması

Hidroklortiyazid etkisizliği

Tiyazid grubu diüretikler genellikle

eGFR < 30 mL/dak

altına indiğinde biyoyararlanım ve distal tübüle ulaşım kısıtlılığı nedeniyle hipertansiyon tedavisinde etkisiz kalırlar.

Ek seçeneklerin (MRA) güvenliğinin kontrolü

Spironolakton kontrendikasyonu

Hastanın potasyum seviyesinin

5,2 mEq/L

olması ve ileri evre KBY'si bulunması, mineralokortikoid reseptör antagonisti kullanımını engeller.

Uygun diüretik değişikliğinin yapılması

Kıvrım (Loop) diüretiğine geçiş

İleri evre KBY'de hem hipertansiyonu kontrol altına almak hem de mevcut ödemi (hipervolemiyi) azaltmak için furosemid veya torsemid gibi ajanlar endikedir.

Key Concept

İleri evre kronik böbrek hastalığında (

eGFR < 30 mL/dak

) tiyazid diüretikler etkinliğini kaybettiği için dirençli hipertansiyon yönetiminde kıvrım diüretikleri tercih edilir.

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic