Examkin

Question

Difficulty: HardPelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

4242 yaşında erkek hasta, yüksekten düşme sonrası acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı 85/5585/55 mmHg, nabız 135/dk135/dk, solunum sayısı 28/dk28/dk ölçülüyor. Pelvis grafisinde simfizis pubiste 44 cm ayrılma (open-book kırığı) izleniyor. Batın ultrasonografisinde (FAST) peri-splenik alanda serbest sıvı saptanması üzerine acil laparotomiye alınan hastaya grade 44 yaralanma nedeniyle splenektomi yapılıyor. Operasyon sırasında pelvik bölgede (Zone 33) pulsasyonu olmayan ve genişlemeyen stabil bir hematom izleniyor. Splenektomi ve masif transfüzyon protokolüne rağmen hastanın kan basıncı 80/5080/50 mmHg seyretmeye devam ediyor. Bu hastada pelvik hematoma yönelik en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Hematomun açılarak kanama odağının eksplore edilmesi
  2. Hematomun açılmadan bırakılması ve hastanın acil anjiyo-embolizasyona yönlendirilmesiAnswer
  3. C
    Hematomun üzerinden pelvik paketleme (packing) yapılarak operasyonun sonlandırılması
  4. D
    Bölge I hematom yönetim prensipleri uyarınca tüm retroperitoneal alanın açılması
  5. E
    Kanama kontrolü için bilateral internal iliyak arterlerin ligasyonu

Answer

Hematomun açılmadan bırakılması ve hastanın acil anjiyo-embolizasyona yönlendirilmesi
Künt travmaya bağlı oluşan pelvik (Zone 3) hematomlar, peritona rüptüre olmadıkları veya hızla genişlemedikleri sürece asla açılmamalıdır. Bu hematomun içinde oluşan tamponad etkisi, %85 oranında görülen venöz kanamaları durdurur. Eğer splenektomi gibi batın içi diğer kanama odakları kontrol altına alındığı halde hasta hemodinamik olarak düzelmiyorsa, bu durum pelvis içindeki bir arteriyel kanamayı (örn. internal iliyak arter dalları) işaret eder. Bu durumun en uygun yönetimi hematomu açmadan hastayı acil anjiyografiye götürerek kanayan arterin embolize edilmesidir.

Step-by-Step Solution

1
Travma mekanizması ve hematom lokasyonunun belirlenmesi
Hasta künt travma (yüksekten düşme) geçirmiş ve Zone 3 (pelvik) hematomu mevcuttur.
Retroperitoneal hematomların yönetimi travmanın mekanizmasına ve anatomik bölgesine göre değişir.
2
Laparotomi sırasında saptanan hematomun karakterinin değerlendirilmesi
Hematomun pulsasyonu yoktur ve genişlememektedir (stabil).
Künt travmada stabil pelvik hematomların açılması, venöz tamponadı bozarak masif kanamaya neden olur.
3
Post-laparotomi hemodinamik durumun analizi
Splenektomiye rağmen hipotansiyonun devam etmesi (80/5080/50 mmHg), başka bir kanama odağını düşündürür.
Batın içi major organ yaralanması kontrol altına alınmasına rağmen düzelmeyen şok tablosunda, pelvik kemik kırığına bağlı arteriyel kanama en olası nedendir.
4
Tedavi yönteminin seçilmesi
Pelvik arteriyel kanama şüphesinde altın standart anjiyo-embolizasyondur.
Open-book kırıklarında %15-20 oranında internal iliyak arter dallarından arteriyel kanama görülür ve cerrahi olarak kontrolü çok zordur.

Key Concept

Künt travma sonrası oluşan stabil Bölge III (Pelvik) retroperitoneal hematomlar eksplore edilmemelidir; hemodinamik instabilite devam ediyorsa arteriyel kanama şüphesiyle anjiyo-embolizasyon yapılmalıdır.

Practice More

Penetran travma sonrası oluşan Zone 3 hematomların yönetimindeki farkları (mutlak eksplorasyon gerekliliği) inceleyin.

Alternative Method

Eğer anjiyo-embolizasyon imkanı yoksa veya hasta masada kaybedilmek üzereyse, 'Damage Control' kapsamında preperitoneal pelvik paketleme denenebilir ancak ilk tercih anjiyodur.
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Pelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

More questions from this topic