24 yaşında erkek hasta, bir gün önce katıldığı yoğun bir maraton sonrası yaygın kas ağrısı… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$24$ yaşında erkek hasta, bir gün önce katıldığı yoğun bir maraton sonrası yaygın kas ağrısı, halsizlik ve idrar renginde belirgin koyulaşma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $135/85 \, mmHg$ , nabız $92/dakika$ ölçülüyor; sistemik muayenede her iki bacak kas grubunda yaygın hassasiyet ve ödem saptanıyor. Hastanın laboratuvar ve idrar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Parametre	Sonuç
Serum Kreatinin	$3.4 \, mg/dL$ (Önceki yıl: $0.9 \, mg/dL$ )
BUN	$52 \, mg/dL$
Serum Potasyum	$5.6 \, mEq/L$
Serum Kreatin Kinaz (CK)	$85.000 \, U/L$
İdrar Sodyumu ( $UNa$ )	$58 \, mEq/L$
Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu ( $FENa$ )	$\%2.9$
İdrar Mikroskopisi	Kahverengi granüler (çamur gibi) silendirler
İdrar Dipstick	Kan: $3+$ , Protein: $1+$
İdrar Sediment Mikroskopisi	Eritrosit: $0-1$ /her sahada

Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A
Prerenal azotemi
Rabdomiyolize bağlı akut tübüler nekrozAnswer
C
Akut interstisyel nefrit
D
Akut glomerülonefrit
E
Post-renal akut böbrek hasarı

Answer

Yoğun egzersiz öyküsü, miyoglobinüri bulguları (dipstick/mikroskopi uyumsuzluğu) ve intrensek tipte böbrek hasarı (

FENa > \%2

, granüler silendirler) nedeniyle en olası tanı rabdomiyolize bağlı akut tübüler nekrozdur.

Hastanın maraton sonrası gelişen yaygın kas ağrısı ve aşırı yüksek Kreatin Kinaz (

85.000 \, U/L

) düzeyi rabdomiyolizi doğrular. İdrar dipstick testinde 'kan' pozitifliği varken mikroskopide eritrosit saptanmaması, idrardaki pigmentin hemoglobin değil miyoglobin olduğunu (miyoglobinüri) gösterir. Akut gelişen kreatinin artışına eşlik eden yüksek idrar sodyumu (

58 \, mEq/L

), yüksek fraksiyone sodyum ekskresyonu (

FENa > \%2

) ve idrar sedimentindeki tipik 'kahverengi granüler silendirler', tablonun intrensek bir hasar olan Akut Tübüler Nekroz (ATN) olduğunu kanıtlar.

Step-by-Step Solution

Klinik öykü ve idrar rengi analizi

Maraton sonrası kas ağrısı ve koyu idrar, rabdomiyoliz şüphesini uyandırır.

Yoğun fiziksel aktivite çizgili kas yıkımına (rabdomiyoliz) yol açabilir.

İdrar tetkikinin (dipstick ve mikroskopi) karşılaştırılması

Dipstickte kan pozitif ancak mikroskopide eritrosit yok; bu durum miyoglobinüriye işaret eder.

Dipstickteki psödoperoksidaz aktivitesi hemoglobini olduğu gibi miyoglobini de saptar, ancak mikroskopide hücre görülmez.

Böbrek hasarının tipinin belirlenmesi

FENa

değerinin

\%2.9

(yüksek) ve idrarda kahverengi granüler silendirlerin olması intrensek böbrek hasarını gösterir.

Tübüler epitel hasarı (Akut Tübüler Nekroz) durumunda sodyum geri emilimi bozulur ve hasarlı hücreler granüler silendirleri oluşturur.

Key Concept

Miyoglobinüriye bağlı gelişen nefrotoksisite sonucu oluşan Akut Tübüler Nekroz (ATN) tablosunun tanınması.

Estimated Time:1m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic