Examkin

Question

Difficulty: HardPelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

42 yaşında erkek hasta, motosiklet kazası sonrası ağır şok tablosunda acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı 75/4575/45 mmHg, nabız 135/dk135/dk ve solunum sayısı 28/dk28/dk olarak ölçülüyor. Fizik muayenede pelviste instabilite (open-book tipi) saptanıyor ve pelvik kuşak uygulanıyor. FAST incelemesinde batın içi serbest sıvı saptanması üzerine acil laparotomiye alınan hastada, splenik laserasyon ve 1.51.5 litre hemoperitonyum saptanarak splenektomi yapılıyor. Kanama kontrolü sağlanmasına rağmen hastanın hemodinamisi düzelmiyor (BP:80/50BP: 80/50 mmHg) ve pelvik bölgede (Zon III) rüptüre olmamış, geniş bir retroperitoneal hematom izleniyor. Bu hastada pelvik hematoma yönelik en uygun yaklaşım hangisidir?

  1. A
    Hematomun cerrahi olarak açılması ve kanayan odakların eksplore edilmesi
  2. B
    Bilateral internal iliyak arterlerin proksimalden ligasyonu
  3. Batının packing (tamponad) yapılarak kapatılması ve hastanın acil anjiyo-embolizasyona yönlendirilmesiAnswer
  4. D
    Hematomun lateralinden insizyon yapılarak Zon II bölgesinin de eksplore edilmesi
  5. E
    Pelvik hematomun insize edilerek rüptüre olan venöz pleksusların koterize edilmesi

Answer

Batının packing (tamponad) yapılarak kapatılması ve hastanın acil anjiyo-embolizasyona yönlendirilmesi
Künt abdominal veya pelvik travma sonrası laparotomi yapılan hastada Zon III (pelvis) bölgesinde retroperitoneal hematom saptanırsa, hematomun açılmaması (non-exploration) temel prensiptir. Bunun nedeni, pelvis içindeki venöz pleksusların ve küçük arterlerin kanamasının retroperitoneal alanın kısıtlı hacmi sayesinde tamponize olmasıdır. Hematomun açılması bu tamponadı bozar. Hastada splenektomi sonrası kanama kontrolüne rağmen hipotansiyon sürüyorsa, bu durum pelvis kırığına bağlı ciddi arteriyel kanamayı düşündürür. Bu durumda batın içine tampon (packing) yerleştirilerek kapatılmalı ve hasta hızla anjiyo-embolizasyona götürülmelidir.

Step-by-Step Solution

1
Retroperitoneal hematomun bölgesini (Zon III) ve travma mekanizmasını (künt) tanımla.
Künt travmaya bağlı Zon III (pelvik) hematom saptandı.
Zon III hematomlarda yönetim, penetran ve künt travmada tamamen farklıdır.
2
Hematomun eksplore edilip edilmeyeceğine karar ver.
Eksplorasyon kontrendikedir.
Künt travmada retroperitoneal tamponadın korunması hayati önem taşır; hematomun açılması ölümcül kanamaya yol açabilir.
3
İntraabdominal kanama kontrolüne rağmen devam eden şok tablosunun kaynağını belirle.
Kanama kaynağı yüksek ihtimalle pelvik arteriyel yaralanmadır.
Open-book tipi pelvis kırıkları büyük hacimli retroperitoneal kanamalara (venöz ve arteriyel) neden olur.
4
Uygun tedavi modalitesini seç.
Pelvik packing ve anjiyo-embolizasyon.
Cerrahi eksplorasyon yapılamayan durumlarda arteriyel kanama kontrolü için altın standart anjiyo-embolizasyondur.

Key Concept

Künt travma sonrası saptanan Zon III retroperitoneal hematomlar, laparotomi sırasında genişlemiyorsa veya rüptüre olmamışsa asla eksplore edilmemelidir.

Alternative Method

Eğer anjiyo-embolizasyon imkanı yoksa, preperitoneal pelvik packing (PPP) laparotomi kesisinden bağımsız olarak ikinci bir cerrahi girişim olarak uygulanabilir.
Estimated Time:2m 0s
Rate this question

Topics

Pelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

More questions from this topic