Examkin

Question

Difficulty: Very hardKristal Artropatileri

6262 yaşında erkek hasta, 2020 yıldır devam eden ve son yıllarda sıklaşan eklem ağrıları şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde el küçük eklemleri, dirsek ve aşil tendonları üzerinde ağrısız, sert nodüller (tofüs) saptanıyor. Akut atak sırasında yapılan eklem aspirasyonunda polarize mikroskopta iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde Evre 44 Kronik Böbrek Yetmezliği (GFR: 2222 mL/dk/1.731.73 m 2^2), NYHA Sınıf III Kalp Yetersizliği ve geçirilmiş peptik ülser öyküsü mevcuttur. Laboratuvar incelemesinde serum ürik asit düzeyi 9.89.8 mg/dL olarak saptanıyor. İki hafta önce geçirdiği akut artrit atağı sistemik steroid tedavisi ile düzelen ve şu an asemptomatik olan bu hastada, ürat düşürücü tedavi (ÜDT) planlanmaktadır.

Bu hasta için en uygun ÜDT başlangıç ve izlem stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Allopurinol 5050 mg/gün dozunda başlanmalı, hedef ürik asit düzeyi <5< 5 mg/dL olacak şekilde doz titre edilmeli ve profilakside düşük doz steroid (<10< 10 mg/gün) kullanılmalıdır.Answer
  2. B
    Allopurinol 300300 mg/gün dozunda başlanmalı, hedef ürik asit düzeyi <6< 6 mg/dL olacak şekilde izlenmeli ve profilakside düşük doz kolşisin (0.50.5 mg/gün) kullanılmalıdır.
  3. C
    Febuksostat 8080 mg/gün dozunda başlanmalı, böbrek yetmezliği nedeniyle doz artırılmamalı ve hedef ürik asit düzeyi <6< 6 mg/dL olarak belirlenmelidir.
  4. D
    Allopurinol 100100 mg/gün dozunda başlanmalı, hedef ürik asit düzeyi <7< 7 mg/dL olduğunda tedavi idame ettirilmeli ve profilaksi uygulanmamalıdır.
  5. E
    Böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliği nedeniyle tüm oral ajanlar kontrendikedir; doğrudan Peglotikaz tedavisine geçilmeli ve ürik asit düzeyi <3< 3 mg/dL tutulmalıdır.

Answer

Allopurinolün düşük doz başlanıp titre edildiği, ürik asit hedefinin <5< 5 mg/dL tutulduğu ve düşük doz steroid ile profilaksi sağlanan strateji doğrudur.
Doğru seçenek olan stratejide, tofüslü gut hastası için kılavuzların önerdiği en düşük hedef düzey (<5< 5 mg/dL) baz alınmıştır. Hastanın Evre 44 KBY'si olması nedeniyle Allopurinol tedavisine en güvenli doz olan 5050 mg ile başlanması ve titre edilmesi önerilmiştir. Ayrıca hastanın kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği ve peptik ülser öyküsü nedeniyle NSAİİ'ler kontrendike, kolşisin ise toksisite açısından yüksek riskli kabul edildiğinden, profilakside düşük doz steroid kullanımı en rasyonel yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

1
Klinik evreleme yapılması
Hastada tofüs varlığı, hastalığın kronik tofüslü gut evresinde olduğunu gösterir.
Tedavi hedefleri hastalığın klinik evresine göre belirlenir.
2
Serum ürik asit hedefinin belirlenmesi
Tofüslü hastalarda kristal yükünün azaltılmasını hızlandırmak için hedef <5< 5 mg/dL olarak belirlenir.
Doyum noktasının (6.86.8 mg/dL) ne kadar altına inilirse tofüslerin rezolüsyonu o kadar hızlı olur.
3
Eşlik eden hastalıkların (komorbidite) değerlendirilmesi
Evre 44 KBY, NYHA III KY ve peptik ülser varlığı saptandı.
Bu hastalıklar NSAİİ ve kolşisin kullanımını kısıtlar veya kontrendike kılar.
4
Güvenli ilaç ve doz seçimi
Allopurinol 5050 mg gibi düşük bir dozla başlanmalı ve yavaşça titre edilmelidir.
KBY'de Allopurinol Aşırı Duyarlılık Sendromu riski yüksektir; düşük doz başlanması bu riski minimize eder.
5
Profilaksi yönteminin seçilmesi
NSAİİ ve Kolşisin riskli olduğu için düşük doz (<10< 10 mg/gün) oral steroid tercih edilir.
ÜDT başlarken serum ürik asit düzeyindeki ani düşüşler akut atakları tetikleyebilir; 33-66 ay profilaksi gereklidir.

Key Concept

Kronik tofüslü gutta, komorbiditeleri (KBY, KY) olan hastada 'hedefe göre tedavi' (treat-to-target) stratejisi ve güvenli profilaksi seçimi.

Alternative Method

Eğer hastanın steroid kullanımı için de kontrendikasyonu olsaydı (kontrolsüz diyabet vb.), IL-11 inhibitörleri (Anakinra) profilaksi ve atak tedavisinde bir seçenek olabilirdi.
Estimated Time:3m 0s
Rate this question

Topics

Kristal Artropatileri

More questions from this topic