42 yaşında erkek hasta, toplumdan edinilmiş pnömoni kaynaklı akut respiratuar distres send… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$42$ yaşında erkek hasta, toplumdan edinilmiş pnömoni kaynaklı akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ve septik şok nedeniyle yoğun bakımda izlenmektedir. Mekanik ventilatörde $PEEP: 18 cmH_2O$ ve $FiO_2: \%70$ desteği altında olan hastada, noradrenalin infüzyonuna rağmen laktat düzeyleri yükselmiş ( $4.8 mmol/L$ ) ve doku perfüzyonu bozulmuştur. Pulmoner arter kateteri (Swan-Ganz) ile yapılan ölçümlerde şu değerler saptanmıştır:

- Santral Venöz Basınç (CVP): $17 mmHg$
- Pulmoner Kapiller Uç Basınç (PCWP): $9 mmHg$
- Kardiyak İndeks (CI): $1.9 L/dk/m^2$
- Sistemik Vasküler Direnç (SVR): $1150 dyne \cdot sn/cm^5$
- Karma Venöz Oksijen Satürasyonu ( $SvO_2$ ): \%52
- Venöz-Arteryel $CO_2$ farkı ( $P(v-a)CO_2$ ): $9 mmHg$

Bu hastadaki düşük akım durumunu ve hemodinamik tabloyu açıklayan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Yüksek PEEP etkisiyle artan sağ ventrikül ard-yüküne bağlı sağ kalp yetmezliğiAnswer
B
Sepsise ikincil gelişen miyokardiyal depresyon ve sol ventrikül sistolik yetmezliği
C
Perikardiyal efüzyona ikincil gelişen kardiyak tamponad tablosu
D
Sıvı resüsitasyonunun yetersiz olmasına bağlı mutlak hipovolemik şok
E
Septik şoka eşlik eden vazoplejiye bağlı sistemik vasküler direnç düşüklüğü

Answer

Yüksek PEEP etkisiyle artan sağ ventrikül ard-yüküne bağlı sağ kalp yetmezliği

Hastanın hemodinamik verileri 'sağ kalp yüklenmesi' profilini çizmektedir. PCWP'nin

9 mmHg

(normal) olması sol ventrikül dolumunun veya fonksiyonunun birincil sorun olmadığını gösterirken, CVP'nin

17 mmHg

olması sağ ventrikülün boşalamadığını kanıtlar. ARDS hastalarında uygulanan yüksek PEEP seviyeleri, akciğer kapillerlerini dışarıdan basılayarak pulmoner vasküler direnci artırır ve sağ ventrikülün pompalama gücünün yetersiz kalmasına (sağ kalp yetmezliği) yol açar. Düşük

SvO_2

ve yüksek

P(v-a)CO_2

farkı bu düşük debili tabloyu destekler.

Step-by-Step Solution

Kardiyak İndeks ve perfüzyon verilerini değerlendir

CI:

1.9

(Düşük),

SvO_2

: \%52 (Düşük),

CO_2

gap:

9

(Yüksek).

Hastada belirgin bir düşük akım (low-flow) durumu ve doku hipoksisi mevcuttur.

Dolum basınçları arasındaki ilişkiyi (CVP vs PCWP) analiz et

CVP:

17

iken PCWP:

9

. Gradıent (

17-9 = 8 mmHg

CVP ile PCWP arasındaki farkın

>5 mmHg

olması, patolojinin sağ ventrikül veya pulmoner vasküler yatakta olduğunu (sağ ventrikül yetmezliği, pulmoner emboli veya yüksek PEEP etkisi) gösterir.

Klinik bağlamla (ARDS ve PEEP) verileri birleştir

ARDS yönetiminde uygulanan

18 cmH_2O

PEEP, intratorasik basıncı ve pulmoner vasküler direnci artırır.

Yüksek PEEP, sağ ventrikül ard-yükünü (afterload) artırarak sağ ventrikülün genişlemesine, interventriküler septumun sola kaymasına ve kardiyak debinin düşmesine neden olur.

Key Concept

Sağ Ventrikül Yetmezliğinde Hemodinamik Profil ve PEEP Etkisi

Practice More

Sağ ventrikül yetmezliği gelişen bu hastada PEEP seviyesinin optimize edilmesi ve inotropik destek (örn. Dobutamin) kullanımının etkilerini gözden geçirin.

Estimated Time:3m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic