32 yaşında kadın hasta, son 3 aydır devam eden çarpıntı, ellerde titreme ve kilo kaybı şik… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$32$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır devam eden çarpıntı, ellerde titreme ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid bezi diffüz hiperplazik ve sağ lobda yaklaşık $1.8$ cm boyutunda sert bir nodül palpe ediliyor. Laboratuvar tetkiklerinde $TSH$ : $0.005$ $mIU/L$ , $sT_4$ : $3.5$ $ng/dL$ , $sT_3$ : $8.2$ $pg/mL$ saptanıyor. $TSH$ reseptör antikoru ( $TRAB$ ) pozitifliği mevcut. Tiroid sintigrafisinde bezde diffüz artmış tutulum izlenirken, sağ lobdaki nodül "soğuk" olarak raporlanıyor. Ultrasonografide bu nodülün hipoekoik, düzensiz sınırlı ve mikrokalsifikasyonlar içerdiği görülüyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ( $İİAB$ ) sonucu "Bethesda kategori $5$ : Papiller karsinom şüphesi" olarak geliyor.

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

A
Antitiroid ilaçlarla ötiroidi sağlandıktan sonra radyoaktif iyot ( $RAI$ ) tedavisi uygulanması
B
Sadece propiltiyourasil ile medikal takip ve $6$ ay sonra kontrol ultrasonografi yapılması
C
Ötiroidi sağlandıktan sonra sadece nodülün bulunduğu tarafa sağ tiroid lobektomi uygulanması
Antitiroid ilaç ve beta blokerlerle ötiroidi sağlandıktan sonra total tiroidektomi uygulanmasıAnswer
E
Malignite şüphesini netleştirmek için nodüle $3$ ay sonra tekrar ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılması

Answer

Antitiroid ilaç ve beta blokerlerle ötiroidi sağlandıktan sonra total tiroidektomi uygulanması

Graves hastalığı olan bir hastada saptanan 'soğuk' nodüller, malignite açısından ötiroid hastalara göre daha yüksek risk taşıyabilir. Bu hastada

İİAB

sonucunun Bethesda 5 (Papiller karsinom şüphesi) gelmesi cerrahi endikasyon oluşturmaktadır. Graves hastalığının cerrahi tedavisinde hem hipertiroidinin nüksünü önlemek hem de olası maligniteyi tam tedavi etmek için altın standart yöntem total tiroidektomidir. Cerrahi işlem öncesinde hastanın antitiroid ilaçlarla ötiroid duruma getirilmesi, perioperatif mortalite ve morbiditeyi azaltmak için zorunludur.

Step-by-Step Solution

Hastanın hipertiroidi ve eşlik eden nodül durumunun değerlendirilmesi

Düşük

TSH

, yüksek

sT_4

sT_3

TRAB

pozitifliği ve diffüz sintigrafik tutulum Graves tanısını koydurur; sağ lobdaki soğuk nodül ise malignite riski taşır.

Graves hastalığı ve soğuk nodül birlikteliğinde malignite riski ötiroid nodüllere göre daha yüksektir.

İİAB

sonucunun Bethesda sınıflamasına göre yorumlanması

Bethesda kategori 5 (Papiller karsinom şüphesi) malignite riskinin yaklaşık %60-75 olduğu bir durumdur.

Bu sonuç doğrudan cerrahi endikasyon teşkil eder.

Cerrahi öncesi hazırlık sürecinin planlanması

Antitiroid ilaçlar ve beta blokerler kullanılarak hastanın klinik ve laboratuvar olarak ötiroid duruma getirilmesi.

Hipertiroidik bir hastada cerrahi girişimin 'tiroid fırtınası' gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açmasını önlemek gerekir.

Cerrahi yöntemin belirlenmesi

Total tiroidektomi kararı verilmesi.

Graves hastalığında nüksü engellemek ve Bethesda 5 olan nodüldeki olası maligniteyi tedavi etmek için standart cerrahi total tiroidektomidir.

Key Concept

Graves Hastalığına Eşlik Eden Şüpheli Soğuk Nodül Yönetimi

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic