42 yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası ağır çoklu travma ön tanısıyla aci… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$42$ yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası ağır çoklu travma ön tanısıyla acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $75/40$ mmHg, nabız $142/dk$ , solunum sayısı $28/dk$ olarak ölçülüyor. Fizik muayenede pelviste "açık kitap" (open-book) tarzı instabilite saptanıyor ve pelvik kuşak (binder) uygulanıyor. Yapılan FAST incelemesinde batın içi serbest sıvı saptanması üzerine hasta acil laparotomiye alınıyor. Operasyonda yaklaşık $2$ litre hemoperitoneum saptanıyor; Grade III dalak laserasyonu nedeniyle splenektomi yapılıyor ve diğer batın içi organlar normal saptanıyor. Retroperitoneal eksplorasyonda; supramezokolik bölgede santral (Zon $1$ ) non-pulzatif stabil bir hematom ile pelvik bölgede (Zon $3$ ) geniş ancak non-ekspanse bir hematom saptanıyor. Dalak lojunda aktif kanama odağı kalmamasına ve agresif resüsitasyona rağmen hastanın kan basıncı $85/55$ mmHg seyretmeye devam ediyor. Bu aşamada hematomların yönetimi ile ilgili en uygun yaklaşım hangisidir?

A
Her iki hematom da stabil (non-ekspanse) olduğu için eksplore edilmeden batın kapatılmalı ve hasta doğrudan anjiyografiye transfer edilmelidir.
Zon $1$ hematomu eksplore edilmeli; Zon $3$ hematomu açılmadan preperitoneal pelvik paketleme yapılmalı veya anjiyo-embolizasyon planlanmalıdır.Answer
C
Pelvik hematomdaki (Zon $3$ ) kanama "açık kitap" yaralanmalarında %90 oranında arteriyel kaynaklı olduğu için bu hematom acilen açılmalı ve kanama kontrolü sağlanmalıdır.
D
Sadece Zon $3$ hematomu eksplore edilmeli, Zon $1$ hematomu stabil ve non-pulzatif olduğu için dokunulmamalıdır.
E
Pelvik hematom (Zon $3$ ) açılmalı ve kanama kontrolü için her iki tarafta internal iliyak arter ligasyonu uygulanmalıdır.

Answer

Zon

1

hematomu eksplore edilmeli; Zon

3

hematomu açılmadan preperitoneal pelvik paketleme veya anjiyo-embolizasyon planlanmalıdır.

Künt travma sonrası yapılan laparotomide retroperitoneal zonların yönetimi kritiktir. Zon

1

(santral bölge), mekanizmadan bağımsız olarak (künt veya penetran) major damar ve organ yaralanmaları riski nedeniyle eksplore edilmelidir. Zon

3

(pelvis) ise künt travmada asla açılmamalıdır; çünkü pelvik hematomlar retroperitoneal alan tarafından tamponize edilir ve bu boşluğun açılması kontrol edilemez masif kanamaya yol açar. Hastanın persistent instabilitesi varsa, cerrahi eksplorasyon yerine preperitoneal paketleme veya anjiyo-embolizasyon uygulanmalıdır.

Step-by-Step Solution

Hemodinamik instabilite ve pelvik fraktür birlikteliğinde batın içi kanama odağını değerlendir.

FAST pozitifliği nedeniyle laparotomi yapıldı ve splenik kanama kontrol altına alındı.

Laparotomi, pelvis dışı kanama odaklarını (dalak, karaciğer vb.) ekarte etmek ve tedavi etmek için gereklidir.

Retroperitoneal Zon

1

hematomunu değerlendir.

Supramezokolik Zon

1

hematomu saptandı.

Künt travmada Zon

1

(santral) hematomlar; aorta, VCI, pankreas ve duodenum yaralanmalarını atlamamak için stabil olsalar dahi her zaman eksplore edilmelidir.

Retroperitoneal Zon

3

hematomunu değerlendir.

Pelvik (Zon

3

) hematom saptandı.

Künt travmaya bağlı pelvik hematomlar retroperitonda tamponize haldedir. Hematomun açılması (eksplorasyon) tamponadı bozarak masif venöz kanamaya ve ölüme yol açabilir.

Laparotomi sonrası devam eden hipotansiyonu yönet.

Preperitoneal pelvik paketleme veya anjiyo-embolizasyon düşünülür.

İntraabdominal kanama durdurulmasına rağmen hasta halen anstabilse, Zon

3

kaynaklı kanama devam ediyordur. Bu durumda cerrahi eksplorasyon yerine paketleme veya anjiyo en güvenli yoldur.

Key Concept

Künt travmada retroperitoneal hematom yönetimi zonlara göre değişir: Zon 1 her zaman eksplore edilir, Zon 3 asla açılmaz.

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic