Examkin

Question

Difficulty: Very hardTaşma İnkontinansı ve Nörojenik Mesane

65 yaşında kadın hasta, 3 yıl önce geçirdiği T10 vertebra kırığı sonrası inkomplet spinal kord yaralanması tanısı almıştır. Yaralanma düzeyi, Uluslararası Spinal Kord Yaralanma sınıflamasına göre T10 ASIA B olarak değerlendirilmiştir. Başvurusunda hasta, günde 8-10 kez idrar kaçırdığını ve mesanesinin dolduğunu hissetmediğini bildirmektedir. Ürodinami incelemesinde sistometri sırasında mesane dolum hissinin alınamadığı, dolum fazında detrüsör kontraksiyonunun hiç gözlemlenmediği ve mesane kapasitesinin 520 mL'de belirlendiği saptanmıştır. Detrüsör basıncı ölçümlerinde işeme fazında detrüsör basıncı yükselmemiş, abdominal ıkınma manevrası ile idrar akımı elde edilebilmiştir. İşeme sonrası rezidüel idrar hacmi (PVR) 510 mL olarak saptanmıştır. Bu hastada mesane disfonksiyonuna yol açan lezyonun en olası anatomik lokalizasyonu ve lezyonun mesane üzerindeki fizyopatolojik etkisinin birlikte doğru açıklandığı seçenek hangisidir?

  1. A
    T10 düzeyindeki supraspinal lezyon, pons işeme merkezinin (PMC) spinal kord üzerindeki koordinasyon fonksiyonunu bozmuş; PMC-sakral aks arasındaki iletim kesilerek detrusör-sfinkter koordinasyonu ortadan kalkmıştır
  2. B
    T10 yaralanması, sakral miksiyon refleks yayını (S2-S4) üzerindeki supraspinal fasilitatör kontrolü kesmiş; ancak sakral ön boynuz motor nöronları sağlam kaldığından detrüsör overaktivitesi ve detrusör-sfinkter dissinerjisi beklenen primer tablodur
  3. T10 ASIA B yaralanmasında inkomplet lezyona bağlı kısmi sakral deafferentasyon, mesane afferent sinyal iletimini bozmuş; yüksek kapasiteli, hiposensitif, arefleksik mesane tablosu oluşmuş ve taşma inkontinansına yol açmıştırAnswer
  4. D
    Konus medullaris veya kauda equina düzeyinde ek bir alt motor nöron hasarı olmasaydı bu tablo açıklanamaz; T10 ASIA B lezyonu tek başına arefleksik mesaneye yol açmaz
  5. E
    T10 lezyon düzeyi T11-L2 sempatik merkezi etkileyerek mesane boynu ve üretral sfinkter tonusunu artırmış; fonksiyonel çıkım yolu obstrüksiyonu taşma inkontinansının tek mekanizmasıdır

Answer

T10 ASIA B inkomplet spinal kord yaralanmasında inkomplet afferent denervasyon; hiposensitif, yüksek kapasiteli, arefleksik mesane ve taşma inkontinansı tablosuna yol açmıştır.
T10 ASIA B inkomplet spinal kord yaralanmasında dorsal kolon ve spinotalamik yolların parsiyel tutulumu, mesanenin dolum sensasyonunu ileten afferent sinyallerin üst merkezlere ulaşmasını bozar. Afferent arc'ın yetersiz aktivasyonu, detrüsör refleks kontraksiyonunun başlatılamamasına yol açar. Mesane pasif olarak genişler (yüksek kapasite: 520 mL), detrüsör arefleksisi gelişir ve işeme sonrası rezidüel idrar birikir (PVR 510 mL). Hasta dolum hissini alamaz (hiposensitivite). Mesane kapasitesi aşıldığında pasif basınç artışıyla taşma inkontinansı meydana gelir. İşeme sırasında detrüsör basıncının yükselmemesi ama abdominal ıkınmayla akım elde edilmesi, efferent yolların korunduğunu, sorunun ağırlıklı olarak afferent-duyusal aksda yattığını doğrular.

Step-by-Step Solution

1
Lezyon düzeyini ve yaralanma tipini değerlendir
T10 ASIA B = inkomplet torasik spinal kord yaralanması; bazı duysal korunma var, motor kayıp baskın
ASIA B sınıflaması nörolojik düzeyin altında parsiyel duysal korunma olduğunu gösterir; bu mesane afferentleri açısından kritik önem taşır
2
Ürodinami bulgularını sistematik olarak yorumla
Detrüsör arefleksisi (kontraksiyonsuz dolum), hiposensitivite (mesane dolum hissi yok), yüksek kapasite (520 mL), yüksek PVR (510 mL), işemede detrüsör basıncı artışı yok, Valsalva ile akım var
Bu bulgular birlikte 'hiposensitif arefleksik mesane' paternini oluşturur; efferent yollar kısmen korunmuş (Valsalva işemesi), sorun ağırlıklı olarak afferent-refleks aksında
3
Afferent ve efferent yol bütünlüğünü ayırt et
Efferent: S2-S4 efferent korunmuş (abdominal ıkınmayla işeme mümkün). Afferent: Mesane dolum duyusu iletiminde bozukluk (inkomplet dorsal kolon/spinotalamik tutulum)
Afferent sinyal olmadan mesane refleks arkı aktive olamaz; detrüsör kontraksiyonu başlatılamaz. Mesane pasif olarak gerilir, kapasitesi artar, PVR birikir
4
Taşma inkontinansının mekanizmasını tanımla
Mesane kapasitesi (520 mL) aşıldığında sfinkter rezistansının üzerine çıkan basınçla küçük hacimde sürekli kaçırma gerçekleşir; hiposensitivite nedeniyle hasta dolum hissetmez
Nörojenik mesanede taşma inkontinansının en sık mekanizması arefleksik/hiposensitif mesanede PVR birikimi ve pasif mesane kapasitesinin aşılmasıdır
5
Alternatif tanıları dışla
DSD veya detrüsör overaktivitesi UMN lezyonunun kronik tablosunda beklenir; ancak bu vakada ürodinami arefleksiyi kanıtlamaktadır. Ek alt motor nöron lezyonu olmaksızın inkomplet afferent denervasyon bu tabloyu açıklar
Klinik-ürodinamik korelasyon doğru tanı için zorunludur; anatomik lezyon düzeyinden beklenen 'klasik' tablonun dışına çıkan bulgular duyusal-afferent aksın tutulumuna işaret eder

Key Concept

İnkomplet torasik spinal kord yaralanmasında afferent mesane denervasyon paterni: hiposensitif, arefleksik mesane ve taşma inkontinansı
Estimated Time:3m 30s
Rate this question

Topics

Taşma İnkontinansı ve Nörojenik Mesane

More questions from this topic