Examkin

Question

Difficulty: Very hardTaşma İnkontinansı ve Nörojenik Mesane

38 yaşında kadın hasta, 6 yıl önce nörofibromatozis tip 2 tanısı almasının ardından bilateral akustik nörinom cerrahisi geçirmiştir. Ameliyat sırasında sakral sinir köklerine yakın bölgede radyasyon uygulanmıştır. Hasta son 2 yıldır mesanesinin dolup dolmadığını hissedemediğini, sık sık ıslanma yaşadığını ve idrar yapamadığını belirtmektedir. Yapılan ürodinamik incelemede mesane kapasitesi 780 mL, detrusör basıncı tüm dolum boyunca ≤3 cmH₂O, mesane kompliyansı çok yüksek, istemli kontraksiyona yanıt yok; üretra basınç profili ise korunmuş. Post-void rezidü (PVR): 720 mL. Sistoüretrografide belirgin infravesikal obstrüksiyon saptanmamıştır.

Bu hastanın klinik tablosunun patofizyolojik mekanizması ve birincil tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisinde doğru verilmiştir?

  1. Sakral afferent denervasyon → duyusal farkındalık kaybı ve detrusör arefleksisi → temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)Answer
  2. B
    Supraspinal inhibitör yolak hasarı → detrusör hiperaktivitesi → antikolinerjik tedavi
  3. C
    İnfravesikal obstrüksiyon → yüksek basınçlı kronik retansiyon → alfa-bloker tedavisi
  4. D
    Detrusör-sfinkter dissinerjisi (DSD) → yüksek basınçlı retansiyon → botulinum toksin üretal enjeksiyonu
  5. E
    Noradrenerjik mesane boynu hipertonisi → fonksiyonel obstrüksiyon → mirabegron tedavisi

Answer

Sakral afferent denervasyon → duyusal farkındalık kaybı ve detrusör arefleksisi → temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)
Sakral bölgeye yakın radyasyon, S2-S4 sinir köklerindeki hem afferent duyusal lifleri (doluluk algısı) hem de parasempatik efferent lifleri (detrusör kontraksiyonu) tahrip etmiştir. Sonuçta hasta mesanesinin dolduğunu algılayamaz ve detrusör kasılamaz. Ürodinamide çok yüksek kompliyans, düşük detrusör basıncı ve istemli kontraksiyonun yokluğu ile birlikte 720 mL PVR bu tabloyu doğrular. Mesane pasif biçimde dolup üretral kapanma basıncını aşınca taşma inkontinansı ortaya çıkar. İnfravesikal obstrüksiyon veya hiperaktivite bulgusu olmadığından bu tablonun hem mekanizması hem de birincil tedavisi olan TAK doğru yanıttır.

Step-by-Step Solution

1
Lezyon lokasyonunu tanımla
Sakral radyasyon → S2-S4 düzeyinde hem afferent (duyusal) hem efferent (parasempatik motor) lif hasarı
Nörofibromatozis cerrahisinde sakral bölgeye yakın radyasyon S2-S4 sinir köklerini tahrip edebilir; bu kökler hem mesane doluluğunu ileten afferent yolları hem de detrusör kontraksiyonunu sağlayan parasempatik efferent lifleri içerir.
2
Ürodinamik bulguları yorumla
Mesane kapasitesi 780 mL, detrusör basıncı ≤3 cmH₂O, kompliyans çok yüksek, istemli kontraksiyon yok, üretra basıncı korunmuş → PVR 720 mL
Bu profil, mesanenin dolduğunu hissetmeyen (afferent lezyon), kasılamayan (efferent/motor lezyon) ve dolayısıyla büyük hacimli düşük basınçlı idrarı biriktiren arefleksik nörojenik mesaneyi tanımlar. Düşük PVR ve yüksek detrusör basıncı olsaydı obstrüksiyon veya DSD düşünülürdü.
3
Taşma inkontinansının mekanizmasını açıkla
Mesane dolum basıncı üretral kapanma basıncını aştığında idrar pasif olarak dışarı sızmaktadır
Hasta mesanesini hissedemediği ve detrusörü kasılamadığı için istemli işeme olmaz; mesane kapasitesinin aşılmasıyla idrar sfinkteri zorlayan pasif basınçla dışarıya sızar (taşma inkontinansı / overflow incontinence).
4
Tedavi seçeneğini belirle
Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK) birincil tedavidir
Arefleksik mesanede farmakoterapinin yeri sınırlıdır. Mesanenin düzenli aralıklarla boşaltılması hem inkontinansı giderir hem de yüksek PVR'ye bağlı hidronefroz ve üriner enfeksiyon riskini azaltır. TAK bu tablonun altın standart tedavisidir.

Key Concept

Sakral nörojenik mesane (arefleksik / kompliyant tip): afferent ve efferent denervasyon → duyusal kayıp + detrusör arefleksisi → taşma inkontinansı → TAK
Estimated Time:3m 30s
Rate this question

Topics

Taşma İnkontinansı ve Nörojenik Mesane

More questions from this topic