Examkin

Question

Difficulty: HardPuberte ve Bozuklukları

Bir çocuk endokrinoloji kliniğine 11 yaşında erkek hasta getiriliyor. Ailesi, yaklaşık 8 aydır çocuğun kasık bölgesinde kıllanma ve testis büyümesi fark ettiğini ifade ediyor. Fizik muayenede testis hacmi her iki tarafta 6 mL, pubik kıllanma Tanner evre 3 olarak saptanıyor. Kemik yaşı 14 olarak değerlendiriliyor. Bazal LH düzeyi 0,2 IU/L, FSH düzeyi 0,3 IU/L ve sabah kortizolü normaldir. GnRH stimülasyon testinde LH yanıtı zirve 0,8 IU/L olarak ölçülüyor. Testosteron düzeyi 4,2 ng/mL (yüksek). Bilateral testisler eşit büyüklükte ve simetrik. Bu hastada en olası tanı ile birinci basamak tedavi seçeneğinin doğru eşleştirildiği şık hangisidir?

  1. A
    Santral erken puberte — GnRH analoğu (leuprolid asetat)
  2. B
    Konjenital adrenal hiperplazi (21-hidroksilaz eksikliği) — glukokortikoid tedavisi
  3. Ailesel testiküler androjen fazlalığı (Familial male-limited precocious puberty / Testotoksikoz) — spironolakton + testolaktonAnswer
  4. D
    HCG salgılayan germ hücreli tümör — cerrahi eksizyon
  5. E
    McCune-Albright sendromu — bisfosfonat tedavisi

Answer

Ailesel testiküler androjen fazlalığı (Testotoksikoz) — spironolakton + testolakton kombinasyonu
LHCGR (LH reseptörü) gain-of-function mutasyonu, LH sinyali olmaksızın Leydig hücrelerini sürekli aktive ederek yüksek testosteron üretimine yol açar. Yükselen testosteron, negatif geri bildirim yoluyla hipotalamo-hipofizer aksı baskılar; bu da bazal LH/FSH düşüklüğü ve GnRH stimülasyon testine zayıf yanıtla sonuçlanır. Bilateral simetrik testis büyümesi, her iki Leydig hücresi havuzunun eşit uyarıldığını gösterir. Tedavide androjen reseptörünü bloke eden spironolakton ile aromataz inhibitörü (testolakton/anastrozol) kombinasyonu kullanılır.

Step-by-Step Solution

1
Pubertenin erken ve periferik mi yoksa santral mi olduğunu belirle
GnRH stimülasyon testinde LH yanıtı 0,8 IU/L → baskılı yanıt (eşik: ≥5-8 IU/L santral aktivasyon için); bu periferik (GnRH-bağımsız) erken puberte lehinedir
Santral erken pubertede hipotalamo-hipofizer aks aktif olduğundan GnRH'ya belirgin LH yanıtı alınır; yanıtın zayıf olması aksın baskılandığını gösterir
2
Periferik erken puberte nedenlerini ayırt et: tümör, adrenal kaynak, reseptör mutasyonu veya somatik mutasyon
Bilateral simetrik testis büyümesi (tümör veya unilateral patolojiyi dışlar), sabah kortizolü normal (adrenal KAH daha az olası), café-au-lait veya kemik lezyonu yok (McCune-Albright dışı), beta-HCG yüksekliği belirtilmemiş
Her olası periferik neden için özgül klinik ya da biyokimyasal kanıt aranmalıdır; tümör asimetrik büyüme ve tümör belirteci yüksekliğiyle, KAH 17-OHP yüksekliğiyle, McCune-Albright ekstragonadal bulgularla kendini gösterir
3
Kalan klinik tablo ile LHCGR gain-of-function mutasyonunun uyumunu değerlendir
Yüksek testosteron + baskılı gonadotropinler + bilateral simetrik testis büyümesi + GnRH'ya zayıf yanıt → Testotoksikoz (Familial male-limited precocious puberty) tanısı
LHCGR aktivasyon mutasyonu, LH olmaksızın Leydig hücrelerini sürekli uyararak yüksek testosteron üretimine yol açar; yüksek testosteron negatif geri bildirimle GnRH/LH aksını baskılar
4
Tedavi seçeneğini belirle
Spironolakton (androjen reseptör antagonisti) + testolakton ya da anastrozol (aromataz inhibitörü) kombinasyonu; epifiz kapanmasını yavaşlatmak için GnRH analoğu eklenebilir ancak tek başına etkisizdir
GnRH bağımsız bir süreç olduğundan GnRH analoğu tek başına yetersizdir; androjen etkisini ve östrojene çevrilmesini (kemik olgunlaşması) bloke etmek gerekir

Key Concept

GnRH-bağımsız (periferik) erken puberte: Testotoksikoz patogenezi, LH/FSH baskılanması ile yüksek testosteron birlikteliği ve tedavi yaklaşımı
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Puberte ve Bozuklukları

More questions from this topic