Examkin

Question

Difficulty: HardAntimikrobiyal Tedavi Prensipleri

58 yaşında kadın hasta, komplike intraabdominal enfeksiyon nedeniyle genel cerrahi servisinde takip edilmektedir. Hastadan alınan dren kültüründe *Enterobacter cloacae* üremesi olmuştur. Mikrobiyoloji laboratuvarı tarafından raporlanan antibiyogram sonuçları aşağıdaki gibidir:

AntibiyotikSonuç
SeftriaksonDuyarlı
SefotaksimDuyarlı
Piperasilin-TazobaktamDuyarlı
ErtapenemDuyarlı
SiprofloksasinOrta Duyarlı

Hasta bu sonuçlara istinaden Seftriakson tedavisine başlanmış, ancak tedavinin 4. gününde klinik tablosu kötüleşmiş ve ateş yüksekliği tekrarlamıştır. Tekrar alınan kültürlerde aynı mikroorganizma üremiş ancak bu kez Seftriakson dirençli bulunmuştur.

Bu klinik senaryoda tedavi başarısızlığının en olası mekanizması ve bu prensibe dayalı en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Plazmid kaynaklı GSBL üretimi nedeniyle inokülüm etkisi oluşmuştur; doz artırılarak tedaviye devam edilmelidir.
  2. Kromozomal AmpC beta-laktamaz geninin derepresyonu gerçekleşmiştir; tedavi karbapenem grubuna değiştirilmelidir.Answer
  3. C
    Porin kanalı kaybına bağlı geçirgenlik azalması gelişmiştir; tedaviye aminoglikozid eklenmelidir.
  4. D
    Metallo-beta-laktamaz (MBL) üretimi başlamıştır; tedaviye aztreonam eklenmelidir.
  5. E
    Penisilin bağlayan protein (PBP) değişikliği olmuştur; tedaviye vankomisin eklenmelidir.

Answer

Kromozomal AmpC beta-laktamaz geninin derepresyonu gerçekleşmiştir; tedavi karbapenem grubuna değiştirilmelidir.
Seçilen yaklaşım doğrudur çünkü *Enterobacter cloacae* gibi SPICE grubu organizmalar, kromozomal olarak kodlanmış indüklenebilir AmpC beta-laktamaz genine sahiptir. Başlangıçta 3. kuşak sefalosporinlere (Seftriakson) duyarlı görünseler de, tedavi sırasında bu ilaçlara maruziyet, enzimi aşırı üreten (dereprese) mutantların seçilmesine yol açar. Bu durum tedavi başarısızlığına neden olur. AmpC enzimleri beta-laktamaz inhibitörlerine dirençli olduğundan, bu durumda en uygun tedavi seçeneği enzime dayanıklı olan Karbapenemlerdir.

Step-by-Step Solution

1
Etken mikroorganizmayı ve grubunu tanımla.
*Enterobacter cloacae*, SPICE (Serratia, Pseudomonas, Indole+ Proteus, Citrobacter, Enterobacter) grubu bakterilerdendir.
Bu grup bakterilerde doğal olarak kromozomal AmpC beta-laktamaz geni bulunur.
2
Kullanılan antibiyotik ile direnç mekanizması arasındaki ilişkiyi analiz et.
Seftriakson gibi 3. kuşak sefalosporinler, *in vitro* (laboratuvarda) duyarlı görünse bile *in vivo* (vücutta) AmpC enzim üretimini indükleyebilir veya yapısal olarak aşırı üretim yapan (dereprese) mutant suşların seçilmesine neden olabilir.
Tedavi altında gelişen direncin en tipik örneğidir.
3
Doğru tedavi prensibini belirle.
AmpC enzimleri sefalosporinleri ve penisilinleri hidrolize eder, beta-laktamaz inhibitörlerinden (tazobactam, klavulanat) az etkilenir. Karbapenemler bu enzime karşı en kararlı gruptur.
AmpC üreten bakterilerde (özellikle ciddi enfeksiyonlarda) karbapenemler (veya duruma göre sefepim) tercih edilmelidir.

Key Concept

İndüklenebilir AmpC Beta-Laktamaz Direnci ve Tedavi Yaklaşımı
Rate this question

Topics

Antimikrobiyal Tedavi Prensipleri

More questions from this topic