52 yaşında kadın hasta, son bir yıldır devam eden halsizlik ve ellerinde uyuşma şikayetiyl… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$52$ yaşında kadın hasta, son bir yıldır devam eden halsizlik ve ellerinde uyuşma şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde makrositer anemi ve serum $B_{12}$ vitamini düşüklüğü saptanıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; mide fundus ve korpus mukozasında belirgin incelme, pilileri silinmiş atrofik görünüm izlenirken, antrum mukozasının doğal olduğu görülüyor. Korpus biyopsilerinde derin bez atrofisi ve intestinal metaplazi ile birlikte kromogranin A pozitifliği gösteren ECL hücre hiperplazisi saptanıyor. Fundusta izlenen en büyüğü $6$ $mm$ çapında olan çok sayıda sarı-beyaz renkli polipoid lezyonun biyopsi sonucu "iyi diferansiye nöroendokrin tümör" olarak raporlanıyor. Hastanın açlık serum gastrin düzeyi $1500$ $pg/mL$ ( $N < 100$ ) ve bazal mide $pH$ değeri $7.2$ olarak ölçülüyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Tip 1 gastrik nöroendokrin tümör; $1$ $cm$ ’den küçük lezyonlar için periyodik endoskopik sürveyans ve konservatif yaklaşım uygundur.Answer
B
Tip 2 gastrik nöroendokrin tümör; MEN-1 sendromu açısından tarama yapılmalı ve primer gastrinoma odağı cerrahi olarak eksize edilmelidir.
C
Tip 3 gastrik nöroendokrin tümör; lenf nodu metastaz riski yüksek olduğundan radikal gastrektomi ve lenf nodu diseksiyonu planlanmalıdır.
D
Zollinger-Ellison sendromu; asit hipersekresyonunu baskılamak için yüksek doz proton pompa inhibitörü ve somatostatin analogları başlanmalıdır.
E
Tip 1 gastrik nöroendokrin tümör; lezyonlar çok sayıda olduğu için gastrin kaynağını ortadan kaldırmaya yönelik cerrahi antrektomi ilk seçenek olmalıdır.

Answer

Hastanın klinik ve laboratuvar bulguları (B12 eksikliği, atrofik korpus gastriti, hipergastrinemi ve yüksek mide pH'ı) Tip 1 Gastrik Nöroendokrin Tümör ile uyumludur ve bu durumda

1

cm

'den küçük lezyonlar için endoskopik izlem önerilir.

Hastada saptanan makrositer anemi,

B_{12}

eksikliği ve endoskopik olarak fundus-korpus atrofisi (antrum korunmuş) tipik olarak Otoimmün Gastrit (Pernisiyöz Anemi) tablosunu tanımlar. Bu tabloda paryetal hücre kaybına bağlı olarak asit salınamaz (aklorhidri, mide

pH

7.2

). Asit yokluğu, antral G-hücrelerini aşırı uyararak hipergastrinemiye (

1500

pg/mL

) neden olur. Gastrin, fundustaki ECL hücreleri üzerinde trofik etki yaparak önce hiperplaziye, ardından Tip 1 Gastrik Nöroendokrin Tümör gelişimine yol açar. Bu tümörler genellikle

1

cm

'den küçük, çok sayıda ve iyi diferansiyedir; metastaz riskleri çok düşüktür (

< %2

). Bu nedenle,

1

cm

altındaki lezyonlarda endoskopik izlem en uygun yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

Klinik ipuçlarını birleştir

Makrositer anemi + B12 eksikliği + Fundus/Korpus atrofisi = Otoimmün Metaplastic Atrofik Gastrit (AMAG).

Otoimmün gastrit, paryetal hücre kaybı ve intrinsik faktör eksikliği ile karakterizedir.

Gastrin ve pH korelasyonunu değerlendir

Yüksek Gastrin (

1500

) + Yüksek pH (

7.2

) = Sekonder Hipergastrinemi.

Midede asit yokluğu (aklorhidri), antrumdaki G-hücrelerinden feedback mekanizmasıyla aşırı gastrin salınımına yol açar.

Nöroendokrin tümör tipini belirle

AMAG zemininde gelişen çok sayıda küçük lezyon = Tip 1 Gastrik NET.

Tip 1 NET'ler gastrin uyarısıyla ECL hücrelerinin hiperplazisinden gelişir; genellikle benign seyirlidir.

Yönetim stratejisini seç

Lezyon boyutu

6

mm

(

<1

cm

) olduğu için endoskopik sürveyans.

Güncel kılavuzlar, Tip 1 NET'lerde

1

cm

'den küçük lezyonlar için konservatif takibi,

1-2

cm

üzerindeki lezyonlar için endoskopik rezeksiyonu önerir.

Key Concept

Gastrik nöroendokrin tümörlerin (NET) ayırıcı tanısında serum gastrin düzeyi ve mide pH ölçümü altın standarttır; Tip 1 NET otoimmün gastrit ve aklorhidri ile ilişkilidir.

Alternative Method

Gastrik NET tiplerini ayırmada en kısa yol: Gastrin normalse Tip 3; Gastrin yüksekse pH'a bak. pH düşükse Tip 2, pH yüksekse Tip 1'dir.

Estimated Time:3m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Topics

More questions from this topic