52 yaşında, 15 yıldır tip 1 diyabet öyküsü olan kadın hasta, rutin kontrol amacıyla başvur… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$52$ yaşında, $15$ yıldır tip 1 diyabet öyküsü olan kadın hasta, rutin kontrol amacıyla başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $145/90$ mmHg saptanıyor. Hastanın yapılan laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Serum Kreatinin	$2,4$ mg/dL	$0,7 - 1,3$
$eGFR$	$28$ ml/dk/ $1,73 m^2$	$> 90$
Serum Kalsiyum	$9,9$ mg/dL	$8,5 - 10,5$
Serum Fosfor	$5,4$ mg/dL	$2,5 - 4,5$
$25(OH)$ Vitamin D	$22$ ng/mL	$30 - 100$
$iPTH$	$380$ pg/mL	$15 - 65$

Hastanın lateral abdominal grafisinde abdominal aortada kalsifikasyonlar izleniyor. Bu hastada kemik-mineral bozukluğu (KBH-KMB) yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Kalsiyum karbonat ile fosfat bağlayıcı tedaviye başlanması
B
Aktif vitamin D (Kalsitriol) replasmanına başlanması
Sevelamer karbonat ile fosfat bağlayıcı tedaviye başlanmasıAnswer
D
Sinakalset (kalsimimetik) tedavisine başlanması
E
Sadece diyetle fosfor kısıtlaması ve 3 ay sonra kontrol

Answer

Sevelamer karbonat ile fosfat bağlayıcı tedaviye başlanması

Sevelamer karbonat seçeneği doğrudur; çünkü hastada Evre 4 KBH zemininde belirgin sekonder hiperparatiroidi ve hiperfosfatemi mevcuttur. KDIGO 2017 güncellemeleri, özellikle vasküler kalsifikasyonu saptanan hastalarda kalsiyum bazlı bağlayıcı dozunun kısıtlanmasını ve Sevelamer gibi kalsiyum içermeyen ajanların tercih edilmesini önermektedir. Hastanın kalsiyum düzeyinin de üst sınıra yakın olması bu tercihi destekler.

Step-by-Step Solution

Böbrek fonksiyonlarının ve KBH evresinin belirlenmesi

Hastanın

eGFR

değeri

28

ml/dk/

1,73 m^2

olup, hasta Evre 4 KBH olarak sınıflandırılır.

Evreleme, mineral metabolizması bozukluklarının hedef değerlerini belirlemek için gereklidir.

Kalsiyum, fosfor ve iPTH dengesinin değerlendirilmesi

Serum fosforu (

5,4

mg/dL) ve iPTH (

380

pg/mL) yüksek, kalsiyum (

9,9

mg/dL) ise yüksek-normal sınırdadır.

Bu tablo Evre 4 KBH'da sekonder hiperparatiroidi ve hiperfosfatemi tablosunu gösterir.

Vasküler kalsifikasyon varlığının tedavi seçimine etkisi

Abdominal aortadaki kalsifikasyonlar, hastanın vasküler kalsifikasyon riskinin yüksek olduğunu teyit eder.

KDIGO kılavuzları, vasküler kalsifikasyonu olan veya hiperkalsemisi olan hastalarda kalsiyum bazlı fosfat bağlayıcıların kısıtlanmasını önermektedir.

En uygun tedavinin seçilmesi

Kalsiyum içermeyen bir fosfat bağlayıcı olan Sevelamer karbonat başlanması kararlaştırılır.

Sevelamer hem fosforu kontrol eder hem de kalsiyum yükünü artırmayarak vasküler kalsifikasyon ilerlemesini yavaşlatır.

Key Concept

KBH Evre 3-5 hastalarında vasküler kalsifikasyon varlığı, fosfat bağlayıcı seçiminde kalsiyum içermeyen ajanları (Sevelamer, Lantanum vb.) öncelikli kılar.

Estimated Time:3m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic