Examkin

Question

Difficulty: MediumKronik Böbrek Hastalığı

Hipertansiyon ve evre 4 kronik böbrek hastalığı (eGFR: 2424 mL/dk/1.731.73 m 2^2) tanılarıyla takip edilen 66 yaşındaki erkek hasta, polikliniğe kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvuruyor. Hasta, tuz kısıtlı diyete (2 g/gün sodyum) tam uyum sağlamasına rağmen ev ölçümlerinde kan basıncının sürekli 150/95150/95 mmHg üzerinde seyrettiğini belirtiyor. Mevcut medikal tedavisinde valsartan 320320 mg/gün ve amlodipin 1010 mg/gün bulunuyor.

Fizik muayenede kan basıncı 158/96158/96 mmHg, kalp hızı 7878/dk ritmik saptanıyor ve alt ekstremitelerde gode bırakan (++) pretibial ödem izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin 2.82.8 mg/dL, potasyum 4.94.9 mEq/L olarak görülüyor.

Bu hastada kan basıncı kontrolünü sağlamak ve hipervolemiyi yönetmek için tedaviye eklenmesi gereken en uygun farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Hidroklorotiyazid
  2. FurosemidAnswer
  3. C
    Spironolakton
  4. D
    Doksazosin
  5. E
    Ramipril

Answer

GFR 30 mL/dk'nın altında olduğu ve ödem tablosu eşlik ettiği için Loop diüretik (Furosemid) eklenmelidir.
Bu hastada GFR 2424 mL/dk/1.731.73 m 2^2 (Evre 4 KBH) olup, bu seviyede tiyazid grubu diüretiklerin (hidroklorotiyazid gibi) etkinliği kaybolur. Hastada belirgin volüm fazlalığı (ödem) ve kontrolsüz hipertansiyon mevcuttur. Bu tabloda volüm yükünü azaltmak ve tansiyonu düşürmek için en uygun ajan Loop diüretikleridir (Furosemid). Loop diüretikleri düşük GFR seviyelerinde dahi natriüretik etkilerini korurlar.

Step-by-Step Solution

1
Hastanın klinik durumunu ve böbrek fonksiyonlarını değerlendir
Evre 4 KBH (GFR 24), dirençli hipertansiyon ve belirgin hipervolemi (ödem) mevcut.
Tedavi seçimi böbrek fonksiyon seviyesine ve volüm durumuna göre yapılmalıdır.
2
Mevcut diüretik seçeneklerini GFR eşiğine göre analiz et
Tiyazid diüretikler GFR < 30 mL/dk olduğunda etkisiz kalır; Loop diüretikler ise bu seviyede etkindir.
Tiyazidler distal tübüle ulaşamazken, loop diüretikleri henle kulpunda etki göstermeye devam eder.
3
Potasyum düzeyi ve ilaç etkileşimlerini kontrol et
K 4.9 mEq/L ve ARB kullanımı var; MRA (Spironolakton) eklemek hiperkalemi riskini tolere edilemez düzeye çıkarır.
Güvenlik profili açısından hiperkalemi yapıcı ajanlardan kaçınılmalıdır.

Key Concept

İleri evre kronik böbrek hastalığında (GFR < 30 mL/dk) hipertansiyon ve volüm kontrolü için tiyazidler yerine Loop diüretikleri tercih edilmelidir.

Hints

1
Hastanın böbrek fonksiyonlarının ciddi oranda azaldığına (GFR < 30) ve vücudunda sıvı biriktiğine dikkat edin.
2
Sıradan idrar söktürücülerin (tiyazidler) böbrek fonksiyonu çok düştüğünde işe yaramadığını hatırlayın.
3
Henle kulpuna etki eden ilaçlar, düşük filtrasyon hızlarında bile sıvı atılımını sağlayabilen en güçlü diüretiklerdir.

Alternative Method

Eğer hasta furosemid ile yeterli yanıt vermezse, 'sıralı nefron blokajı' yapmak amacıyla, furosemid dozundan 30 dakika önce metolazon eklenebilir (ancak standart tiyazidler değil).
Estimated Time:1m 30s
Rate this question

Topics

Kronik Böbrek Hastalığı

More questions from this topic