Question

Difficulty: MediumTiroid Nodülleri ve Benign Hastalıklar

4848 yaşında kadın hasta, son 33 aydır devam eden çarpıntı, terleme ve sinirlilik şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid bezi her iki lobu da içerecek şekilde multinodüler yapıda palpe ediliyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde TSH: 0,010,01 mIU/L (N: 0,44,00,4-4,0 mIU/L), serbest T4T_4: 2,42,4 ng/dL (N: 0,81,80,8-1,8 ng/dL) saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde sağ lobda 32×2432 \times 24 mm boyutlarında düzgün sınırlı solid bir nodül, sol lobda ise 14×1214 \times 12 mm boyutlarında hipoekoik ve düzensiz sınırlı solid bir nodül izleniyor. Tiroid sintigrafisinde sağ lobdaki 33 cm'lik nodülde yoğun radyofarmasötik tutulumu (sıcak nodül), sol lobdaki nodülde ise tutulum olmadığı (soğuk nodül) saptanıyor. Sol lobdaki soğuk nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda Kategori IV: Folliküler Neoplazi / Folliküler Neoplazi Şüphesi" olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Total tiroidektomiAnswer
  2. B
    Sağ hemitiroidektomi
  3. C
    Sol hemitiroidektomi
  4. D
    Bilateral subtotal tiroidektomi
  5. E
    Sağ nodülektomi + Sol hemitiroidektomi

Answer

Hastanın hem sağ lobdaki toksik adenomu (hipertiroidi nedeni) hem de sol lobdaki Bethesda IV soğuk nodülü (malignite şüphesi) için cerrahi endikasyon bulunduğundan en uygun tedavi total tiroidektomidir.
Hastada saptanan düşük TSH ve yüksek serbest T4T_4 değerleri hipertiroidiyi gösterir. Sintigrafide sağ lobdaki nodülün 'sıcak' olması hipertiroidinin kaynağının bu adenom olduğunu kanıtlar. Ancak sol lobda saptanan 'soğuk' nodülün İİAB sonucu Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) gelmiştir. Bethesda IV, yaklaşık %2030\%20-30 oranında malignite riski taşır ve cerrahi (hemitiroidektomi veya total tiroidektomi) endikasyonudur. Sağ tarafta hipertiroidi için, sol tarafta ise malignite şüphesi için cerrahi gerekliliği birleştiğinde en uygun yaklaşım total tiroidektomidir.

Step-by-Step Solution

1
Hastanın klinik ve laboratuvar bulgularını (düşük TSH, yüksek sT4) değerlendir.
Hastada hipertiroidi mevcuttur.
Hipertiroidi varlığında sintigrafi ile nodüllerin aktivitesini belirlemek tanısal algoritmanın ilk adımıdır.
2
Sintigrafi ve İİAB sonuçlarını birleştir.
Sağda toksik adenom (sıcak), solda ise sitolojisi şüpheli (Bethesda IV) soğuk nodül saptanmıştır.
Toksik adenom hiperfonksiyon nedeniyle, soğuk nodül ise malignite riski nedeniyle cerrahi tedavi gerektirir.
3
Bilateral cerrahi endikasyonu olan hastada cerrahi sınırı belirle.
En uygun seçenek total tiroidektomidir.
Her iki lobda da patoloji bulunan durumlarda nüksü önlemek ve kesin tedavi sağlamak için total rezeksiyon standarttır.

Key Concept

Hipertiroidi varlığında soğuk nodül saptanması durumunda malignite riski dışlanmalı ve her iki patoloji (hipertiroidi ve şüpheli nodül) cerrahi planlamada dikkate alınmalıdır.
Rate this question