24 yaşında erkek hasta, deprem sonrası enkaz altından kurtarılarak acil servise getiriliyo… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

24 yaşında erkek hasta, deprem sonrası enkaz altından kurtarılarak acil servise getiriliyor. Ezilme (crush) sendromu ve akut böbrek hasarı ön tanılarıyla değerlendirilen hastanın laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Parametre	Değer
$Na^+$	$136\ mEq/L$
$K^+$	$7.2\ mEq/L$
$Cl^-$	$102\ mEq/L$
$HCO_3^-$	$14\ mEq/L$
$pH$	$7.22$
$Ca^{2+}$	$6.8\ mg/dL$
$P$	$7.4\ mg/dL$
$Albumin$	$4.0\ g/dL$

Elektrokardiyografide (EKG) P dalgalarının izlenemediği, QRS komplekslerinin $0.14\ saniye$ genişliğinde olduğu ve sinüzoidal dalga paternine gidiş izleniyor. Kardiyotoksisiteyi geri döndürmek amacıyla hastaya kalsiyum glukonat tedavisi başlanıyor.

Bu hastanın klinik tablosu ve uygulanacak kalsiyum tedavisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Kalsiyum, miyositlerin eşik potansiyelini (threshold potential) daha pozitif bir değere kaydırarak membran stabilitesini sağlar.Answer
B
Serum kalsiyum düşüklüğünün temel nedeni, yaygın kas yıkımı sonrası açığa çıkan miyoglobinin serbest kalsiyumu bağlayarak çökeltmesidir.
C
Kalsiyum glukonat uygulaması, serum potasyum düzeyini hücre içine kayma mekanizmasıyla yaklaşık 30-60 dakika içinde belirgin şekilde düşürür.
D
Hiperfosfatemi varlığında kalsiyum uygulanması, metastatik kalsifikasyon riski nedeniyle kardiyak bulgular düzelse bile kontrendikedir.
E
Mevcut metabolik asidozu düzeltmek için verilecek sodyum bikarbonat, iyonize kalsiyum düzeyini artırarak kalsiyumun kardiyoprotektif etkisini sinerjik olarak güçlendirir.

Answer

Kalsiyumun hiperkalemideki kardiyoprotektif etkisi, miyositlerin eşik potansiyelini daha pozitif bir seviyeye çekerek membran stabilitesini sağlamasıdır.

Kalsiyumun hiperkalemideki koruyucu etkisi tamamen elektrofizyolojik bir mekanizmaya dayanır. Normalde hücre içi/dışı potasyum gradyanı istirahat membran potansiyelini (İMP) belirler. Hiperkalemide İMP daha pozitif hale gelerek eşik potansiyeline yaklaşır ve kalbi aritmilere duyarlı kılar. Kalsiyum uygulaması, sodyum kanallarının açılma eşiği olan eşik potansiyelini daha pozitif seviyelere çekerek İMP ile eşik arasındaki voltaj farkını normale döndürür ve böylece membran stabilitesini sağlar.

Step-by-Step Solution

Klinik ve laboratuvar tablosunu analiz etme

Hastada ezilme sendromuna bağlı ağır hiperkalemi (

7.2\ mEq/L

), hipokalsemi (

6.8\ mg/dL

) ve metabolik asidoz ile birlikte hayati tehdit eden EKG değişiklikleri mevcuttur.

Tedavi önceliklerini belirlemek için elektrolit ve asit-baz bozukluklarının ciddiyetini saptamak gerekir.

Hiperkaleminin elektrofizyolojik etkisini değerlendirme

Hiperkalemi, istirahat membran potansiyelini (İMP) normale göre daha pozitif bir seviyeye (

-90\ mV

'den

-70\ mV

'ye gibi) yaklaştırır.

Potasyumun hücre dışı konsantrasyonu arttıkça dinlenim potansiyeli eşik değere yaklaşır, bu da hücreyi uyarılabilir ancak dengesiz hale getirir.

Kalsiyumun membran üzerindeki etkisini uygulama

Kalsiyum, voltaj kapılı sodyum kanallarının aktivasyon eşiğini (eşik potansiyeli) daha pozitif bir seviyeye (

-65\ mV

'den

-50\ mV

'ye gibi) kaydırır.

İMP ile eşik potansiyeli arasındaki farkın (gap) tekrar açılması, hücreyi stabilize ederek malign aritmilerin (ventriküler fibrilasyon vb.) önüne geçer.

Key Concept

Hiperkalemide membran stabilizasyonu (eşik potansiyelini kaydırma) kalsiyumun temel kardiyoprotektif mekanizmasıdır.

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic