32 yaşında erkek hasta, büyük bir deprem sonrası 14 saat göçük altında kaldıktan sonra kur… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$32$ yaşında erkek hasta, büyük bir deprem sonrası $14$ saat göçük altında kaldıktan sonra kurtarılıyor. Fizik muayenesinde her iki alt ekstremitede belirgin ödem, palpasyonla sertlik ve şiddetli ağrı saptanıyor. Hastanın idrar renginin koyu kahverengi olduğu gözleniyor. Laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Değer
Serum Kreatinin	$4.2$ mg/dL
BUN	$68$ mg/dL
Potasyum	$6.5$ mEq/L
Kreatin Kinaz (CK)	$95.000$ U/L
İdrar Sodyumu	$10$ mEq/L
Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu ( $FENa$ )	$\%0.5$

İdrar tetkikinde dipstick ile $4+$ kan saptanmasına rağmen mikroskopide her sahada yalnızca $0-2$ eritrosit görülüyor. Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası mekanizması ve yerleşimi aşağıdakilerden hangisidir?

A
Prerenal azotemi; renal perfüzyonun kritik düzeyde azalması
İntrinsik (renal) hasar; pigmentlere bağlı akut tübüler nekrozAnswer
C
Postrenal azotemi; myoglobin kristallerine bağlı üreter tıkanıklığı
D
İntrinsik (renal) hasar; akut interstisyel nefrit
E
Prerenal azotemi; rabdomiyolize eşlik eden hepatorenal sendrom

Answer

İntrinsik (renal) hasar; pigmentlere bağlı akut tübüler nekroz

Hastanın travma öyküsü, yüksek CK değerleri ve idrardaki dipstick-mikroskopi uyumsuzluğu (myoglobinüri lehine) tanıyı rabdomiyolize bağlı pigment nefropatisi olarak koydurur. Bu durum bir Akut Tübüler Nekroz (ATN) tipidir, yani intrinsik böbrek hasarıdır. Myoglobinin neden olduğu yoğun renal vazokonstriksiyon ve erken tübüler tıkanma nedeniyle, klasik ATN'nin aksine bu vakalarda FENa %1'in altında görülebilmektedir.

Step-by-Step Solution

Klinik ipuçlarını birleştir

Travma hikayesi, koyu renkli idrar ve çok yüksek CK seviyesi (

95.000

U/L) rabdomiyolizi doğrular.

Kas yıkımı sonucu kana myoglobin salınır.

İdrar bulgularını yorumla

Dipstick testinde

4+

kan varken mikroskopide eritrosit olmaması pigmentüriyi (myoglobinüri) gösterir.

Dipstick testi hemoglobini olduğu gibi myoglobini de saptar, ancak mikroskopide hücre görülmez.

Akut Böbrek Hasarı (ABH) tipini belirle

FENa değerinin

\%0.5

(düşük) olması kafa karıştırıcı olsa da, pigment nefropatisi ve kontrast nefropatisi gibi durumlarda ATN'ye rağmen FENa %1'in altında kalabilir.

İntrinsik bir hasar olan pigment nefropatisinde afferent arteriyol vazokonstriksiyonu baskındır.

Key Concept

Rabdomiyolize bağlı pigment nefropatisi (ATN), intrinsik bir böbrek hasarı olmasına rağmen erken dönemde düşük FENa (%1'den küçük) ile seyredebilir.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic