Kronik Böbrek Hastalığı

65 questions

68 yaşında erkek hasta, evre 5 kronik böbrek hastalığı ( $eGFR: 12$ ml/dk/ $1,73 m^2$ ) nedeniyle nefroloji polikliniğinde izlenmektedir. Hastaya akut bacak iskemisi nedeniyle acil cerrahi embolektomi planlanmaktadır. Özgeçmişinde son birkaç aydır diş eti kanamaları ve ciltte kolay morarma öyküsü olan hastanın preoperatif laboratuvar tetkikleri aşağıdadır:

Tetkik	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin	$9,4$ g/dL	$13,5 - 17,5$
Trombosit Sayısı	$225.000 / \mu L$	$150.000 - 450.000$
PT	$12,8$ sn	$11 - 14$
aPTT	$32$ sn	$25 - 35$
Kanama Zamanı	Uzamış	$2 - 9$ dk

Bu hastada üremik trombosit disfonksiyonuna bağlı kanama riskini azaltmak için en uygun akut farmakolojik tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Desmopressin (DDAVP) uygulaması

Trombosit süspansiyonu transfüzyonu

Taze donmuş plazma transfüzyonu

K vitamini replasmanı

Yüksek doz intravenöz C vitamini

Show answer & explanation

Answer: Desmopressin (DDAVP) uygulaması

Answer

En uygun akut tedavi yaklaşımı Desmopressin (DDAVP) uygulamasıdır.

Kronik böbrek hastalığında görülen kanama eğiliminin temel nedeni trombositlerin fonksiyon bozukluğudur. Desmopressin, endotelden von Willebrand faktörü (vWF) salınımını uyararak trombositlerin damar duvarına yapışmasını (adezyon) güçlendirir. Akut cerrahi girişimler öncesinde etkisi en hızlı başlayan (

1

saat içinde) farmakolojik ajandır.

Step-by-Step Solution

Klinik ve laboratuvar verilerini analiz etmek

Evre 5 KBH hastasında normal trombosit sayısı ve normal pıhtılaşma faktör testlerine (PT/aPTT) rağmen uzamış kanama zamanı mevcuttur.

Bu tablo, üremik toksinlerin etkisiyle ortaya çıkan niteliksel (kalitatif) trombosit fonksiyon bozukluğunu (üremik kanama) işaret eder.

Patofizyolojiyi tanımlamak

Üremik toksinler (guanidinosüksinik asit gibi), trombositlerin endotel ve vWF ile etkileşimini bozar.

Tedavi, trombositlerin adezyon ve agregasyon yeteneğini geçici de olsa hızla artırmaya yönelik olmalıdır.

Uygun ajanı seçmek

Desmopressin (DDAVP), endotel hücrelerindeki Weibel-Palade cisimciklerinden vWF ve Faktör VIII salınımını artırır.

DDAVP'nin etkisi

30-60

dakika içinde başlar, bu da onu cerrahi öncesi akut yönetim için en uygun seçenek yapar.

Key Concept

Üremik Trombosit Disfonksiyonu ve Yönetimi

Alternative Method

Kriyopresipitat kullanımı da vWF içeriği sayesinde üremik kanamada etkilidir; ancak etkisi daha geç başlar (

1-4

saat) ve enfeksiyon riski taşıdığı için genellikle desmopressine yanıt alınamayan durumlarda tercih edilir. Kronik yönetimde ise konjuge östrojenler (uzun etkili) veya eritropoetin desteği (trombositlerin damar duvarına itilmesini sağlayan reolojik etki) kullanılır.

Estimated Time:2m 0s

Question 62Question →

$62$ yaşında kadın hasta, evre $4$ kronik böbrek hastalığı ( $eGFR: 24$ $ml/dk/1.73m^2$ ) tanısıyla nefroloji polikliniğinde izlenmektedir. Hastanın bilinen hipertansiyonu mevcut olup kan basıncı $134/82$ $mmHg$ saptanmıştır. Hastanın yapılan rutin laboratuvar incelemesi aşağıdadır:

Parametre	Değer
Serum Sodyum	$139$ $mEq/L$
Serum Potasyum	$4.7$ $mEq/L$
Serum Klor	$106$ $mEq/L$
Serum Bikarbonat	$17$ $mEq/L$
Serum Albümin	$3.8$ $g/dL$

Bu hastada böbrek fonksiyonlarındaki düşüşü yavaşlatmak ve asit-baz dengesini korumak amacıyla bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

Oral sodyum bikarbonat replasmanı başlanması

Serum bikarbonat düzeyi

12

mEq/L

olana kadar izlenmesi

Diyetle günlük protein alımının

1.3

g/kg

düzeyine çıkarılması

Sodyum polistiren sülfonat tedavisi eklenmesi

Akut hemodiyaliz endikasyonu olarak kabul edilmesi

Show answer & explanation

Answer: Oral sodyum bikarbonat replasmanı başlanması

Answer

Oral sodyum bikarbonat replasmanı başlanması en uygun yaklaşımdır.

Kronik böbrek hastalarında (özellikle Evre

3

5

), amonyak üretiminin azalması ve asit atılımının bozulması sonucu metabolik asidoz gelişir. KDIGO rehberlerine göre, serum bikarbonat düzeyi

22

mEq/L

altına düştüğünde, böbrek fonksiyon kaybını yavaşlatmak, kemik mineral kaybını önlemek ve kas kütlesini korumak amacıyla hedef bikarbonat düzeyi

22

26

mEq/L

olacak şekilde oral alkali (sodyum bikarbonat) tedavisi başlanmalıdır.

Step-by-Step Solution

Hastanın asit-baz durumunun değerlendirilmesi

Serum bikarbonat düzeyi

17

mEq/L

olarak saptanmıştır (normal:

22

28

mEq/L

Metabolik asidozun varlığını ve şiddetini belirlemek için.

KDIGO kılavuzlarındaki tedavi eşik değerlerinin kontrol edilmesi

KDIGO rehberleri, kronik böbrek hastalarında bikarbonat

< 22

mEq/L

olduğunda alkali tedavisini önerir.

KBH progresyonunu yavaşlatmak ve asidozun komplikasyonlarını (kemik rezorpsiyonu, protein katabolizması) önlemek için.

Tedavi yönteminin seçilmesi

Hastanın klinik durumu stabil olduğu için oral sodyum bikarbonat başlanması kararlaştırılmıştır.

Kronik yönetimde oral replasman hem güvenli hem de etkilidir.

Key Concept

Kronik Böbrek Hastalığında Metabolik Asidoz Yönetimi

Practice More

KBH-MBD (Mineral Kemik Bozukluğu) kapsamında hiperfosfatemi yönetimini ve kalsiyum bazlı olmayan fosfat bağlayıcıları gözden geçirebilirsiniz.

Estimated Time:1m 30s

Question 63Question →

Tip 2 diyabet ve hipertansiyon tanılarıyla 10 yıldır takip edilen 61 yaşındaki kadın hastanın rutin kontrollerinde kan basıncı 134/78 mmHg olarak ölçülüyor. Hasta düzenli olarak metformin ve ramipril tedavisi almaktadır. İstenen laboratuvar tetkiklerinin sonuçları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Sonuç
Açlık Kan Şekeri	142 mg/dL
HbA1c	%7.4
Serum Kreatinin	1.8 mg/dL
eGFR	34 mL/dk/1.73m²
Serum Potasyum	4.5 mEq/L
İdrar Albümin/Kreatinin	420 mg/g

Bu hastada kronik böbrek hastalığı progresyonunu yavaşlatmak ve kardiyovasküler mortalite riskini azaltmak amacıyla tedaviye eklenmesi gereken, kanıta dayalı en uygun ilaç hangisidir?

Valsartan

Dapagliflozin

Sitagliptin

Amlodipin

Spironolakton

Show answer & explanation

Answer: Dapagliflozin

Answer

Dapagliflozin

KDIGO kılavuzlarına göre, Tip 2 Diyabet ve Kronik Böbrek Hastalığı (eGFR ≥ 20 mL/dk) olan hastalarda, renal hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve kardiyovasküler olayları (kalp yetersizliği yatışları dahil) azaltmak amacıyla Metformin ve ACEi/ARB tedavisine ek olarak bir SGLT2 inhibitörü (Dapagliflozin veya Empagliflozin) başlanması önerilmektedir. Hastanın eGFR değeri 34 mL/dk/1.73m² olduğu için tedaviye başlanabilir.

Step-by-Step Solution

Hastanın klinik tablosunu ve risk profilini değerlendir

Tip 2 DM + KBH (eGFR 34, Albüminüri > 300), halihazırda RAAS blokajı (Ramipril) alıyor.

Hasta 'Çok Yüksek Riskli' KBH grubundadır ve progresyonu önleyici ek tedavi gerekmektedir.

Güncel kılavuzlara (KDIGO) göre tedavi seçeneklerini ele

SGLT2 inhibitörleri, metformin ve RAAS blokajına ek olarak organ koruyucu etkisi kanıtlanmış birinci basamak tedavidir.

Dapagliflozin veya Empagliflozin gibi ajanlar, glisemik kontrolden bağımsız olarak renal ve kardiyovasküler sonlanımları iyileştirir.

Kontrendikasyonları ve diğer seçenekleri kontrol et

eGFR > 20-25 olduğu için SGLT2 inhibitörü başlanabilir. İkili blokaj (Valsartan) kontrendikedir.

En uygun ve kanıta dayalı yaklaşım SGLT2 inhibitörü eklemektir.

Key Concept

Diyabetik Böbrek Hastalığı Tedavisi

Hints

Hastanın eGFR değeri 30-45 aralığındadır ve halihazırda maksimum dozda olmasa da bir RAAS blokeri kullanmaktadır. Amaç sadece şekeri düşürmek değil, böbreği korumaktır.

Tedaviye eklenecek ilacın, glisemik kontrolden bağımsız olarak 'proteinüri azaltıcı' ve 'kalp yetersizliğini önleyici' etkileri olması beklenir.

Sonu '-flozin' ile biten ilaç grubu, proksimal tübülde sodyum-glukoz emilimini engelleyerek tübüloglomerüler geri bildirim yoluyla intraglomerüler basıncı düşürür.

Estimated Time:1m 30s

Question 64Question →

Evre $4$ kronik böbrek hastalığı ( $eGFR: 22$ $ml/dk/1.73m^2$ ) nedeniyle nefroloji polikliniğinde takip edilen $65$ yaşındaki erkek hastanın rutin kontrollerinde hemoglobin düzeyi $9.5$ $g/dL$ olarak saptanmıştır. Hastanın diğer laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Değer
Ferritin	$80$ $ng/mL$
Transferrin Saturasyonu ( $\text{%TSAT}$ )	$\%15$
Serum $B_{12}$ vitamini	$450$ $pg/mL$ (Normal: $> 200$ )
Serum Folat	$8$ $ng/mL$ (Normal: $> 4$ )

Bu hasta için KDIGO anemi yönetimi rehberlerine göre bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

Demir tedavisi başlanması

Eritropoetin stimüle edici ajan (ESA) tedavisi başlanması

Hemoglobin düzeyi

9

g/dL

altına düşene kadar izlem

Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılması

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi planlanması

Show answer & explanation

Answer: Demir tedavisi başlanması

Answer

Kronik böbrek hastalarında anemi yönetiminde, eritropoetin tedavisine başlanmadan önce demir depoları değerlendirilmeli ve eksiklik varsa (diyaliz dışı hastalar için

\text{%TSAT} \leq \%30

ve ferritin

\leq 500

ng/mL

) öncelikle demir tedavisi uygulanmalıdır.

Kronik böbrek hastalığında (KBH) anemi yönetiminde en önemli kural, ESA tedavisine başlamadan önce veya eş zamanlı olarak demir depolarının yeterliliğini sağlamaktır. KDIGO rehberlerine göre, diyalize girmeyen (ND-CKD) hastalarda hemoglobin artışı hedefleniyorsa ve

\text{%TSAT} \leq \%30

ile ferritin

\leq 500

ng/mL

ise öncelikle bir demir tedavisi denemesi önerilmektedir. Bu hastada ferritin (

80

ng/mL

) ve

\text{%TSAT}

(

\%15

) değerleri belirgin demir eksikliğini işaret etmektedir, bu nedenle öncelikle demir replasmanı yapılmalıdır.

Step-by-Step Solution

Anemi varlığını ve derecesini belirle

Hemoglobin

9.5

g/dL

olup orta derecede anemi mevcuttur.

Anemi tedavisi endikasyonunu değerlendirmek için ilk adımdır.

Demir parametrelerini KDIGO kriterlerine göre yorumla

Ferritin

80

ng/mL

(

< 100

veya

< 500

) ve

\text{%TSAT}

\%15

(

< \%20

veya

< \%30

) saptanmıştır.

Kronik böbrek hastalığında demir eksikliği sınırları genel popülasyondan farklıdır (Ferritin için

< 100

ng/mL

mutlak eksiklik,

< 500

ng/mL

ise replasman düşünülebilir sınırdır).

Tedavi önceliğini belirle

Demir depoları yetersiz olduğu için öncelikle demir tedavisi başlanmalıdır.

Demir replasmanı, ESA ihtiyacını azaltabilir veya ESA'ya yanıtı optimize eder.

Key Concept

KBH'da Anemi ve Demir Tedavisi Önceliği

Alternative Method

Diyaliz dışı KBH hastalarında demir replasmanı oral veya intravenöz yolla yapılabilir; ancak gastrointestinal tolerans sorunu varsa veya yeterli yanıt alınamazsa IV yol tercih edilmelidir.

Estimated Time:1m 30s

Question 65Question →

Kronik böbrek hastalığı (KBH) tanısı ile takip edilen hastalarda, tüm evreler (evre $1-5$ ) göz önüne alındığında en sık karşılaşılan ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Kardiyovasküler hastalıklar

Sekonder enfeksiyonlar

Maligniteler

Hiperkalemiye bağlı aritmiler

Üremik ensefalopati ve komplikasyonları

Show answer & explanation

Answer: Kardiyovasküler hastalıklar

Answer

Kronik böbrek hastalığında en sık ölüm nedeni kardiyovasküler hastalıklardır.

Kronik böbrek hastalığında böbrek fonksiyonları azaldıkça kardiyovasküler risk katlanarak artar. Bu hastalar genellikle diyaliz aşamasına ulaşamadan kardiyovasküler nedenlerle (kalp krizi, kalp yetmezliği, inme) hayatını kaybederler. Bu durum KBH'nın tüm evreleri için geçerli olan en temel epidemiyolojik gerçektir.

Step-by-Step Solution

KBH popülasyonundaki genel mortalite verilerini değerlendir.

KBH hastalarının, son dönem böbrek yetmezliğine (evre 5) ulaşmadan önce kardiyovasküler nedenlerle ölme riskinin daha yüksek olduğu saptanır.

Böbrek fonksiyon kaybı; hızlanmış ateroskleroz, sol ventrikül hipertrofisi ve vasküler kalsifikasyon gibi risk faktörlerini beraberinde getirir.

Diğer mortalite nedenleriyle karşılaştır.

Enfeksiyonlar ikinci sırada yer alırken, kardiyovasküler olaylar (miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği, ani kardiyak ölüm) açık ara birincidir.

KBH'nın kendisi bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörüdür.

Key Concept

KBH'da Kardiyovasküler Mortalite Dominansı

PreviousPage 4 / 4

Kronik Böbrek Hastalığı

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Hints

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes