Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorKronik Pankreatit

5454 yaşında erkek hasta, 2020 yıldır devam eden alkol kullanımı zemininde gelişen kronik kalsifik pankreatit nedeniyle takip edilmektedir. Günde 4−54-5 kez parenteral opioid kullanımına rağmen kontrol edilemeyen kuşak tarzında şiddetli ağrısı ve son 66 ayda 1515 kg kilo kaybı mevcuttur. Yapılan tetkiklerde:

- Bilgisayarlı Tomografi (BT): Pankreas başında duodenum ve safra yolu bütünlüğünü bozmayan, ancak portal veni hafifçe arkaya iten 5.55.5 cm çapında inflamatuar karakterde kitle ve yaygın parankimal kalsifikasyonlar saptandı.
- MRCP: Ana pankreatik kanal (Wirsung) korpus ve kauda düzeyinde 1010 mm genişlikte, "tesbih dizisi" görünümünde saptandı.
- Laboratuvar: CA 19-9: 1818 U/mL (Normal), Total Bilirubin: 1.11.1 mg/dL.
- EUS-İAB: Malignite saptanmadı, kitle inflamatuar kökenli olarak raporlandı.

Bu klinik tabloya göre, ağrı kontrolü sağlamak için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Frey prosedürü (Lokal pankreas başı rezeksiyonu ve boyuna pankreatikojejunostomi)Cevap
  2. B
    Partington-Rochelle prosedürü (Modifiye Puestow)
  3. C
    Beger prosedürü (Duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu)
  4. D
    Izbicki prosedürü (V-şekilli kanal eksizyonu)
  5. E
    Pankreatikoduodenektomi (Klasik Whipple operasyonu)

Cevap

En uygun yaklaşım, hem kanal dilatasyonunu hem de baş kesimindeki inflamatuar kitleyi eş zamanlı tedavi eden Frey prosedürüdür.
Kronik pankreatit cerrahisinde 'Altın Kural' anatomik bozukluğa uygun işleme karar vermektir. Hastada ana pankreatik kanal çapı 1010 mm ile belirgin dilatedir (eşik değer >6>6 mm) ve pankreas başında ağrının asıl kaynağı kabul edilen 5.55.5 cm'lik kitle mevcuttur. Frey prosedürü, pankreas başının lokal eksizyonu (coring out) ile longitudinal pankreatikojejunostomiyi birleştiren hibrid bir teknik olarak bu iki patolojiyi de eş zamanlı çözer.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik endikasyonun belirlenmesi
Opioid bağımlılığına yol açan şiddetli ağrı, cerrahi müdahale için kesin endikasyondur.
Konservatif tedavinin başarısız olduğu kronik pankreatit vakalarında ağrı kontrolü için cerrahi planlanır.
2
Anatomik bulguların analizi
Ana pankreatik kanal 1010 mm (geniş kanal > 66 mm) ve pankreas başında 5.55.5 cm'lik inflamatuar kitle saptandı.
Cerrahi yöntem seçimi kanal çapı ve baş kesimindeki kitlenin varlığına göre yapılır.
3
Drenaj ve rezeksiyon gerekliliğinin değerlendirilmesi
Ductal dilatasyon drenaj (Puestow), kitle ise rezeksiyon (Beger) gerektirir.
Sadece birine odaklanmak ağrı kontrolünde başarısızlığa yol açabilir.
4
Hibrid yöntemin seçimi
Frey prosedürü (LPAR: Local Pancreatic Head Resection with Longitudinal Pancreaticojejunostomy) uygulanır.
Frey prosedürü, başın 'oyulması' (coring out) ile drenajı birleştiren, bu vaka için en etkili hibrid tekniktir.

Anahtar Kavram

Kronik pankreatit cerrahisinde yöntem seçimi; ana pankreatik kanal çapı (>6>6 mm) ve pankreas başında inflamatuar kitle varlığına göre belirlenir.

Daha Fazla Pratik

Pankreas başında kitle olan ancak ana pankreatik kanalı dar (33 mm) olan bir vakada cerrahi tercihin nasıl değişeceğini inceleyiniz.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Kronik Pankreatit

Bu konudan daha fazla soru