Examkin

Soru

Zorluk: ZorHiperprolaktinemi

Üçüncü basamak bir jinekoloji kliniğine, 36 yaşında ikincil amenore ve infertilite şikayetiyle başvuran hasta değerlendiriliyor. Hastanın öyküsünden 4 yıl önce iki kez başarısız IVF denemesi yapıldığı, o dönemde prolaktin düzeyinin normal sınırlarda olduğu öğreniliyor. Son 8 aydır mide bulantısı için bir gastroenteroloji kliniğinde düzenli metoklopramid kullandığı belirtiliyor. Muayenede bilateral galaktore saptanıyor. Serum prolaktin düzeyi 88 ng/mL olarak ölçülüyor. Hipofiz MRI'ında sol lateralde 5 mm boyutunda hipointens lezyon izleniyor. Bu hastada bir sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Metoklopramidi keserek 3-4 hafta sonra prolaktin düzeyini yeniden ölçmekCevap
  2. B
    Hemen kabergolin tedavisine başlamak
  3. C
    Nöroşirürji konsültasyonu isteyerek ameliyat planlamak
  4. D
    Prolaktin düzeyi 100 ng/mL'nin altında olduğu için tedavi gerektirmediğini bildirip takibe almak
  5. E
    Serum TSH ve serbest T4 düzeylerini ölçerek primer hipotiroidizi dışlamak

Cevap

Metoklopramidi keserek 3-4 hafta sonra prolaktin düzeyini yeniden ölçmek doğru yaklaşımdır.
Hastada hiperprolaktineminin en olası nedeni, 8 aydır düzenli olarak kullanılan metoklopramiddir; bu ilaç dopamin antagonizması yoluyla prolaktin düzeyini yükseltir. MRI'daki 5 mm'lik lezyon, ilaç kullanımı devam ederken saptandığından gerçek bir prolaktinoma ile insidentalomayı ayırt etmek mümkün değildir. Algoritmanın zorunlu adımı olarak ilaç kesilmeli ve 3-4 hafta sonra prolaktin yeniden ölçülmelidir; prolaktin normalize olursa ilaç kaynaklı hiperprolaktinemi tanısı konulur ve MRI lezyonu insidentaloma olarak kabul edilir.

Adım Adım Çözüm

1
İlaç öyküsünü hiperprolaktinemi etiyolojisi açısından değerlendirin.
Metoklopramid, dopamin D2 reseptör antagonisti olarak laktotroplardaki tonik dopaminerjik inhibisyonu baskılar ve prolaktin salgısını artırır; 88 ng/mL düzeyi bu ilaçla açıklanabilir.
Hiperprolaktinemi değerlendirmesinde ilaç kaynaklı nedenler, hipofiz adenomunu taklit edebilir; etiyoloji netleştirilmeden tedavi kararı alınamaz.
2
MRI bulgusunu klinik bağlamda yorumlayın.
5 mm hipointens lezyon, ilaç kullanımı devam ederken saptanmıştır; bu bulgu gerçek bir mikroprolaktinoma olabileceği gibi insidentaloma da olabilir; ilaç kaynaklı hiperprolaktinemi de MRI'da küçük lezyonlarla birlikte görülebilir (insidentaloma prevalansı genel popülasyonda yaklaşık %10).
MRI lezyonunun prolaktin salgılayan bir adenom mu yoksa fonksiyonel hiperprolaktinemiye eşlik eden insidentaloma mı olduğunu ayırt etmek için ilaç kesilmesi zorunludur.
3
Metoklopramidi kesin ve 3-4 hafta sonra prolaktini yeniden ölçün.
Eğer prolaktin normal sınırlara dönerse, hiperprolaktinemi ilaç kaynaklıdır; MRI lezyonu insidentaloma olarak değerlendirilir ve yıllık MRI takibi yeterlidir. Eğer prolaktin yüksek kalırsa, gerçek prolaktinoma olasılığı güçlenir ve dopamin agonisti başlanır.
Bu ayırt edici adım hem gereksiz tedaviyi hem de yanlış tanıyı önler; hiperprolaktinemi algoritmasının zorunlu basamağıdır.

Anahtar Kavram

İlaç kaynaklı hiperprolaktinemi ile prolaktinomanın ayırıcı tanısında sorumlu ilacın kesilmesi ve prolaktinin yeniden değerlendirilmesi.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Hiperprolaktinemi

Bu konudan daha fazla soru