Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorPankreas Nöroendokrin Tümörleri

Whipple triadı (açlık hipoglisemisi semptomları, düşük plazma glukoz düzeyi ve glukoz verilmesiyle semptomların düzelmesi) ile başvuran 4545 yaşındaki kadın hastada yapılan 7272 saatlik açlık testi sonucu insülinoma tanısı biyokimyasal olarak doğrulanmıştır. Yapılan BT, MRG ve endoskopik ultrasonografi (EUS) ile tümör odağı saptanamayan hastaya, invaziv bir lokalizasyon yöntemi olan Selektif Arteriyel Kalsiyum Stimülasyon Testi (SACST) uygulanmıştır. İşlem sırasında; arteria splenica içine kalsiyum glukonat enjeksiyonunu takiben sağ hepatik venden alınan kan örneklerinde insülin düzeyinde bazal değere göre 2.52.5 kat artış saptanırken; arteria gastroduodenalis ve arteria mesenterica superior enjeksiyonlarında anlamlı bir değişim izlenmemiştir. Bu bulgular ışığında, hastada uygulanması gereken en uygun cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Pankreasın proksimal segmentindeki (kaput) lezyonun enükleasyonu
  2. Distal pankreatektomiCevap
  3. C
    Pankreatikoduodenektomi (Whipple prosedürü)
  4. D
    Total pankreatektomi
  5. E
    Lokalizasyon yapılmaksızın gerçekleştirilen körlemesine (blind) rezeksiyon

Cevap

Arteria splenica enjeksiyonuna yanıt veren distal yerleşimli tümör için en uygun cerrahi tedavi distal pankreatektomidir.
İnsülinoma tanısı konmuş ancak görüntülemede saptanamayan (okült) vakalarda SACST altın standarttır. Kalsiyum glukonatın arteria splenica içine enjeksiyonu sonrası insülin düzeyinde meydana gelen anlamlı artış (genellikle 2 kattan fazla), tümörün bu arterin beslediği pankreas korpus veya kauda bölgesinde yerleştiğini kanıtlar. Bu anatomik yerleşim için tanımlanan cerrahi müdahale distal pankreatektomidir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve biyokimyasal verilerin değerlendirilmesi
Whipple triadı ve açlık testi bulguları ile insülinoma tanısı kesinleşmiştir.
Tanının netleştirilmesi, ileri lokalizasyon çalışmalarına geçilmeden önceki ilk adımdır.
2
SACST (Selektif Arteriyel Kalsiyum Stimülasyon Testi) bulgularının yorumlanması
Arteria splenica enjeksiyonu sonrası hepatik venöz insülinin >2>2 kat artması pozitiftir.
Okült insülinomalarda kalsiyumun insülin salgılatıcı etkisinden yararlanılarak tümörün hangi arterin besleme alanında olduğu bulunur.
3
Vasküler anatomi ile tümör lokasyonunun eşleştirilmesi
Arteria splenica pankreasın korpus ve kauda (gövde ve kuyruk) kısımlarını besler.
Lokalizasyon verisi (arter), doğrudan cerrahi sahanın belirlenmesini sağlar.
4
Cerrahi yöntemin seçilmesi
Distal yerleşimli okült lezyonlar için en uygun yaklaşım distal pankreatektomidir.
Lezyonun preoperatif olarak net bir odağı görüntülemede seçilememesi durumunda, SACST ile belirlenen bölgenin rezeksiyonu planlanır.

Anahtar Kavram

Okült insülinomalarda SACST sonuçları vasküler anatomiye göre yorumlanır: Arteria splenica pozitifliği distal (korpus/kauda) yerleşimi, GDA veya SMA pozitifliği proksimal (kaput/unsinat) yerleşimi gösterir.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Pankreas Nöroendokrin Tümörleri

Bu konudan daha fazla soru