Endokrin Cerrahi

Tekrarlayan açlık hipoglisemisi şikayetleri ile yatırılan $42$ yaşında kadın hastaya uygulanan $72$ saatlik açlık testi sonucunda; plazma glukoz düzeyi $44$ mg/dL iken eş zamanlı alınan kan örneklerinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması insülinoma tanısından uzaklaştırır?

$50$ yaşında erkek hasta, nefrolitiazis şüphesiyle çekilen kontrastsız tüm batın bilgisayarlı tomografisinde ($BT$) sağ sürrenal bezde $4,5$ $cm$ çapında, düzgün sınırlı, $25$ $HU$ (Hounsfield Unit) dansiteye sahip solid kitle saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmıyor ve kan basıncı $120/80$ $mmHg$ ölçülüyor. Yapılan hormonal tarama test sonuçları aşağıdadır:

Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon ve hipokalemi ($3.1$ $mEq/L$) nedeniyle değerlendirilmektedir. Plazma aldosteron/renin oranı ($ARR$) $45$ saptanarak primer hiperaldosteronizm ön tanısı alan hastada, tanıyı kesinleştirmek amacıyla yapılan intravenöz salin yükleme testi sonrası plazma aldosteron düzeyi $12$ $ng/dL$ (yüksek) ölçülmüştür. Çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide ($BT$) sol adrenal bezde $1.4$ $cm$ çapında, düşük dansiteli ($<10$ $HU$) bir kitle izlenirken sağ adrenal bez normal olarak değerlendirilmiştir. Adrenalektomi adayı olan bu hastada, cerrahi planlanmadan önce yapılması gereken en uygun bir sonraki adım hangisidir?

Bir üroloji polikliniğinde tekrarlayan nefrolitiazis atakları nedeniyle takip edilen $42$ yaşındaki erkek hastanın yapılan tetkiklerinde serum kalsiyum düzeyi $11.2$ mg/dL (N: $8.5-10.5$), albumin $4.0$ g/dL ve parathormon (PTH) düzeyi $140$ pg/mL (N: $15-65$) olarak saptanıyor. Hastanın aile öyküsü sorgulandığında, babasının genç yaşta görme alanı kaybı nedeniyle beyin cerrahisi tarafından opere edildiği ve bir kardeşinde insülinoma tanısı olduğu öğreniliyor. Hastada eşlik edebilecek diğer patolojileri taramak amacıyla çekilen toraks BT'de ön mediastende $2.5$ cm'lik, düzgün sınırlı yumuşak doku kitlesi saptanıyor. Bu hastada saptanan mediastinal kitlenin en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında kadın hasta, tekrarlayan çarpıntı, soğuk terleme ve bayılma şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan biyokimyasal değerlendirmede açlık hipoglisemisi sırasında insülin düzeyinin yüksek saptanması üzerine insülinoma tanısı konuluyor. Görüntüleme yöntemlerinde pankreas gövde yerleşimli, $1.5$ cm çapında tekil bir kitle saptanıyor. Bu hastada parankim koruyucu bir cerrahi olan 'enükleasyon' işleminin güvenle uygulanabilmesi için gereken en kritik kriter aşağıdakilerden hangisidir?

$14$ yaşında erkek hasta; dil ve dudak bileşkelerinde çok sayıda ağrısız, yumuşak, nodüler lezyonlar, uzun ekstremiteler ve marfanoid vücut yapısı şikayetleriyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde bebeklik döneminden itibaren kronik kabızlık ve şişkinlik atakları olduğu, yapılan rektal biyopsilerde intestinal ganglionöromatozis saptandığı öğreniliyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada beklenen patolojiler ve klinik seyir ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

45 yaşında kadın hasta; ataklar halinde gelen baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde sağ sürrenal lojda $5$ $cm$ boyutunda kitle ve idrar metanefrin düzeylerinde belirgin yükseklik saptanarak feokromositoma tanısı konuluyor. Cerrahi planlanan hastanın preoperatif hazırlığı sırasında, mevcut belirgin taşikardisi ($130/dak$) nedeniyle bir dış merkezde yanlışlıkla alfa-blokaj yapılmadan doğrudan propranolol başlanıyor. İlacın ilk dozundan kısa süre sonra hastada şiddetli dispne, pembe köpüklü balgam ve kan basıncında $250/140$ $mmHg$’ye yükselme izleniyor.

Bu hastada gözlenen akut klinik tablonun temel fizyopatolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında kadın hasta, boyunda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobunda yaklaşık $1.5$ cm boyutunda, sert ve yutkunmakla hareketli bir nodül palpe ediliyor. Hastanın laboratuvar ve ultrasonografi (USG) bulguları aşağıdadır:

Tiroid USG: Sağ lobda $18 \times 12$ mm boyutlarında, hipoekoik, düzensiz sınırlı ve içerisinde mikrokalsifikasyonlar barındıran solid bir nodül izleniyor.

Bu nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Önemi Belirsiz Atipi / Önemi Belirsiz Folliküler Lezyon (AUS/FLUS) - Bethesda Kategori III" olarak raporlanıyor.

Bu aşamada hasta için en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta; bacaklarda ve gövdede yer değiştiren, kenarları hiperpigmente, merkezinde bül ve krutlar bulunan ağrılı eritematöz döküntüler, $15$ kg ağırlık kaybı ve yeni başlangıçlı diyabet tablosu ile başvuruyor. Laboratuvar tetkiklerinde plazma glukagon düzeyi $1400$ pg/mL saptanıyor. Abdominal BT'de pankreas kuyruğunda $6$ cm çapında kitle ve karaciğerin her iki lobunda multipl metastatik odaklar izleniyor. Aşağıdaki tabloda hastanın diğer laboratuvar bulguları verilmiştir:

Bu hasta ve mevcut klinik tablosu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

$55$ yaşında kadın hasta; gövde, perine ve bacaklarda tekrarlayan, ortası iyileşirken kenarları genişleyen, kaşıntılı ve ağrılı eritemli döküntüler nedeniyle başvuruyor. Öyküsünden son $4$ ayda $8$ kg kaybettiği ve yeni tanı konulmuş hafif seyirli diyabeti olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede dilde düzleşme ve kızarıklık (glosit) saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde normokrom normositer anemi izleniyor. Bu klinik tabloya göre, hastada saptanması en olası pankreatik nöroendokrin tümör aşağıdakilerden hangisidir?

Laboratuvar testleri ile hiperkortizolizm ($Cushing$ sendromu) tanısı kesinleşen bir hastada, etiyolojik ayırıcı tanı amacıyla bakılan plazma $ACTH$ düzeyinin $5$ $pg/mL$'den düşük (baskılanmış) bulunması, aşağıdakilerden hangisini öncelikle düşündürür?

$RET$ proto-onkojeninde ekzon $11$, kodon $634$ mutasyonu saptanan bir babanın $4$ yaşındaki asemptomatik kız çocuğunda da yapılan genetik tarama sonucunda aynı mutasyon tespit edilmiştir. Çocuk şu an klinik olarak sağlıklı olup serum kalsitonin düzeyi normal sınırlardadır. Bu olgu için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta; son $6$ aydır bacaklarında ve perine bölgesinde tekrarlayan, ağrılı, kaşıntılı, merkezden nekrotize olup çevreye yayılan eritemli döküntüler, kilo kaybı ve yeni saptanan şeker yüksekliği şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede döküntülerin 'nekrolitik migratuvar eritem' ile uyumlu olduğu görülüyor. Abdominal BT incelemesinde pankreas kuyruğunda $5 \, cm$ çapında, hipervasküler kitle saptanan bu hastada, tanıyı destekleyen en karakteristik ek laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

46 yaşında erkek hasta; son altı aydır ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, yaygın terleme ve çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinden uzun süredir esansiyel hipertansiyon nedeniyle propranolol kullandığı öğreniliyor. Bir atak sırasında kan basıncı $240/140$ $mmHg$ ölçülen ve yapılan tetkiklerinde sağ sürrenal bezde $5$ $cm$ çapında feokromositoma saptanan bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$52$ yaşında erkek hasta, son $2$ ayda gelişen belirgin halsizlik, hiperpigmentasyon, proksimal kas güçsüzlüğü ve $8$ $kg$ kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $170/105$ $mmHg$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $2.7$ $mEq/L$, $ACTH$ düzeyi $450$ $pg/mL$ (Normal: $10-60$) saptanıyor. Yapılan yüksek doz ($8$ $mg$) deksametazon supresyon testinde serum kortizol düzeyinde anlamlı bir baskılanma izlenmiyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki patolojinin en olası kaynağı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, son $4$ aydır devam eden çarpıntı, kilo kaybı ve gözlerde öne doğru belirginleşme şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede her iki tiroid lobunda diffüz büyüme ($40-50\text{ g}$ tahmin edilen ağırlık) ve sağ lob alt polde yaklaşık $1.5\text{ cm}$ boyutunda sert bir nodül palpe ediliyor. Hastada hafif derecede proptozis ve periorbital ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde $TSH: 0.005\text{ mIU/L}$ (N: $0.4-4.0$), $sT4: 3.2\text{ ng/dL}$ (N: $0.8-1.8$), $sT3: 7.4\text{ pg/mL}$ (N: $2.3-4.2$) ve $TSH$ reseptör antikoru ($TRAb$) pozitif bulunuyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG) parankimin heterojen, hipoekoik ve kanlanmasının belirgin artmış olduğu; sağ lobdaki $1.6\text{ cm}$ boyutundaki nodülün ise hipoekoik, yüksekliği genişliğinden fazla ($taller-than-wide$) ve düzensiz sınırlı olduğu izleniyor. Tiroid sintigrafisinde diffüz artmış tutulum ($24.$ saatte $\%62$) gözlenirken, nodülün olduğu alanın hipoaktif (soğuk) olduğu saptanıyor. Sağ lobdaki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Önemi belirsiz atipi (Bethesda 3)" olarak raporlanıyor. Hastanın hipertiroidi tablosu metimazol tedavisi ile kontrol altına alınmış olup hasta ötiroid durumdadır.

Bu hasta için en uygun yönetim seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık taramasında saptanan kalsiyum yüksekliği nedeniyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın fizik muayenesi doğal olup, özgeçmişinde böbrek taşı, patolojik kırık veya kemik ağrısı öyküsü bulunmamaktadır. Aile öyküsünde babasında ve kardeşinde de benzer kalsiyum yükseklikleri olduğu, ancak hiçbirinin cerrahi tedaviye ihtiyaç duymadığı öğreniliyor.

Yapılan laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdaki gibidir:

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son $2$ aydır devam eden çarpıntı, ellerde titreme ve açıklanamayan kilo kaybı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde tiroid sağ lobda palpasyonla yaklaşık $2.5\text{ cm}$ boyutunda, hareketli ve orta sertlikte bir nodül saptanıyor.

Laboratuvar bulguları:
- TSH: $0.02\text{ mIU/L}$ (N: $0.4-4.0$)
- Serbest $T_3$: $6.1\text{ pg/mL}$ (N: $2.3-4.2$)
- Serbest $T_4$: $2.6\text{ ng/dL}$ (N: $0.8-1.8$)

Tiroid ultrasonografisinde (USG) sağ lobda $28 \times 19\text{ mm}$ boyutlarında, hiperekoik, düzgün sınırlı, solid bir nodül izleniyor.

Bu klinik tabloya göre, tanısal algoritmanın bir sonraki adımı aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?

$58$ yaşında erkek hasta, çarpıntı ve halsizlik şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid bezinde sağda daha belirgin olmak üzere palpabl nodüller saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde TSH: $0.08$ mIU/L (N: $0.4 - 4.0$), sT4: $1.4$ ng/dL (N: $0.8 - 1.8$), sT3: $3.8$ pg/mL (N: $2.3 - 4.2$) olarak ölçülüyor. Çekilen tiroid USG'sinde sağ lobda $2.5$ cm'lik hipoekoik katı nodül, sol lobda ise $1.5$ cm'lik izoekoik nodül izleniyor. Tiroid sintigrafisinde sağ lobdaki nodülün "soğuk", sol lobdaki nodülün ise "sıcak" olduğu görülüyor. Bu hastanın yönetiminde bir sonraki en uygun basamak hangisidir?

$22$ yaşında erkek hasta, aile öyküsünde medüller tiroid karsinomu saptanması üzerine tarama amacıyla polikliniğe başvuruyor. Yapılan tetkikler sonucunda hastada medüller tiroid karsinomu tanısı kesinleşiyor. Hastanın fizik muayenesinde dudak veya dil mukozasında nörom saptanmıyor ve marfanoid vücut yapısı izlenmiyor. Laboratuvar incelemelerinde serum kalsiyum düzeyi $10.9$ mg/dL (N: $8.5-10.5$) ve parathormon (PTH) düzeyi $110$ pg/mL (N: $15-65$) olarak bulunuyor. Bu bulgularla hastada düşünülmesi gereken en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?